临床路径信息化建设与医院的可持续性发展*

席林青 李甲辰 席家宁 刘冠杉

在激烈的市场竞争形势下，如何丰富医院内涵建设，全面提高医疗质量是当务之急。而医疗服务质量是医院生存的保证，它不仅仅表现在诊疗质量方面，还表现在患者的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入-产出关系)以及医疗的连续性和系统性等方面[1]。

1 临床路径模式的作用

临床路径(clinical pathway，CP)是指由组织内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，让病人从住院到出院都按照该模式来接受治疗，在一定的时间内达到某种效果，以减少康复的延迟及资源的浪费，使病人获得最佳的服务[2]。CP管理的核心文件是病种路径表单，是以时间为横坐标，目标、诊疗、护理等相关内容为纵坐标制成的表格型式。实施中要求任何医生、护士针对符合入组标准的患者每日都要严格按照当日路径内容，观察分析病情后实施相应的诊疗护理步骤，认真分析、处理、记录变异原因，对可控变异进行协调解决，对不可控变异，根据变异率，必要时通过CP管理组织集体讨论重新修订路径表单，按持续质量改进。它的目的是通过最佳的诊疗方案，最合适的诊疗流程来规范医务人员的医疗行为，提高医疗质量，避免不合理收费。所以CP一方面能有效地降低医疗成本、利用医疗资源，符合当前的卫生改革政策及市场经济的要求，有利于医院在激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，由于CP提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。

国外经验证明，通过科学的方法进行CP管理可以全面提高医疗质量[3]，促进医院的可持续性发展。近些年我院选择了6个单病种，试行了临床路径管理，在首都医学发展科研基金的支持下完成课题研究，试验结果显示在未排除国家近年来物价逐年上涨因素的影响下，平均住院费用除面肌痉挛神经微血管减压术、老年性白内障超声乳化摘除及晶体置放术略有升高外，余均降低。总体上，平均住院日下降、住院费用得到控制，而诊疗质量无下降反而提高，患者满意度增加(结果详见表1)。

2 便捷的操作减轻医生工作负担，最大限度地发挥CP模式的作用

传统的CP管理存在很多缺陷，记录较为繁琐[4]并且难于控制，统计、分析、推广起来较难。CP信息系统将纸质版路径文件电子化，不仅更强地实现实时规范作用，还省去了医生手工填写路径表单等大量工作，减轻了医生工作负担。适时的提示功能、便捷的操作等使医生乐于接受，调动起参与的积极性。CP信息化通过基础数据模块、流程控制模块、统计分析模块完成路径定义、路径执行、路径管理、统计分析等功能，达到标准化管理、实时监控、路径质量评估与控制等管理需求[5]。依据纸质版路径表单，电子信息系统主要以日程表的样式呈现，以数据层的验证逻辑处理为主，实现路径表单与其他系统的交互。医嘱打包或以逐条形式显示，医生用鼠标选择并确认后被直接导入HIS系统，方便了医生开写医嘱，减少操作错误，并实时验证医嘱与表单符合情况；必要时可以增减医嘱，但需选择或填写变异理由。CP信息系统同时与电子病历系统等衔接，在开医嘱时系统能够进行必要的提示及方便的查询功能，强大的知识库及其可扩充能力为查询功能提供有力的保障。CP信息系统能够助力CP的开展，最大限度地发挥CP模式的作用。

3 高集成促进医院全面信息化的实现

CP信息系统在与HIS系统及电子病历系统衔接的同时，整合了医院全部医疗信息，与其他相关临床信息系统，如血库系统、手术麻醉系统、检查预约系统、持续质量改进、检验系统、药房系统等都存在着信息交换。HIS系统使路径表单的实时规范作用成为可能，基于电子病历的患者信息全面展示有助于医生诊断、治疗决策，如调出病史、辅助检查，进行术前评估，均起到提醒和规范作用。CP信息系统的建立要求其他系统不断完善，特别是电子病历系统，促进电子病历系统向标准化、结构化、集成化、多媒体化迈进，实现过程控制、智能导航、医疗协同、决策支持等。CP信息系统与多系统的兼容功能使之成为以患者为中心，以临床信息为主线的医院信息系统平台将促成医院的全面数字化、无纸化、无胶片化，为医院信息化发展提供广阔的空间。

4 强大的统计分析功能展现无限的生机

CP信息化具有强大的统计分析模块，利用其CP评价改进模块及智能化CP辅助生成模块，除对医疗效率指标、医疗质量指标、满意度、路径执行情况等进行文字及或图表、图形统计并形成报表外，在变异的统计、分析方面发挥其独特的作用。根据变异类型、变异原因、变异率等，在有充分的循证医学依据前提下，一方面，修正模板标准以达到必须项目越来越多、可选项目越来越少，自动判断项目越来越多，手工判断项目越来越少，路径越来越窄，标准越

来越高，医疗行为越来越规范的目标，达到持续质量改进；另一方面，建立CP分析与提炼、自动优化分析系统，优化出更好、更有效的新路径，代替或扩展原来的路径，成为学习型CP体系，使进入CP管理的病种越来越多，表单种类越来越完善，更加有利于适应即将到来的DRGS-PPS。强大的统计分析功能促使信息化CP具有搜集各种数据和循证医学证据的能力、流程重组及节点要素管理的能力、流程监测、管理和干预的能力等，将造就成智能化电子CP，展现出无限的生机。

表1 观察组、对照组观察指标比较(X±S、%)

CP以持续改进医疗质量为目的，坚持了对医疗服务的过程监控，达到费用、质量和病人安全有机统一，是门医疗科学，也是一种管理艺术，是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。CP信息化将前沿的计算机技术、科学的理论知识、优化的数学算法和先进的管理理念融入到应用平台中，提高医务人员的工作效率，是以现代化手段实现现代化管理理念来达到理想效果的现代化管理产物。具有学习型CP体系的智能化电子CP更具科学性和有效性，减轻工作负担，节省资源和人力，是临床信息化建设“皇冠上的明珠”，使信息化CP具有无限的发展空间，促使医院更好地适应DRGS-PPS的实施。

CP信息化建设是时代的要求，必将为医院的可持续性发展提供有力的保障。

[1]朱士俊.医院管理学质量管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：9-10.

[2]Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al. An introduction to critical paths[J]. Qual Manag Health Care，2005，14(1)：46-55.

[3]Kitchiner DJ，Bundred PE.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，170(2)：54-55.

[4]裴振安，潘佩光，潘奔前，等.智能型住院临床路径的开发与实施初探[J].中国农村卫生事业管理，2006，26(4)：60-61.

[5]刘永.临床路径信息系统设计[J].科学管理，2009，24(7)：81-82，90.