超早期气管插管支持下中西医康复治疗重型颅脑损伤65例疗效分析

李伯群 吴 睿 许梦雅 (郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

超早期气管插管支持下中西医康复治疗重型颅脑损伤65例疗效分析

李伯群 吴 睿 许梦雅 (郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

重型颅脑损伤;气管插管术;中西医;康复治疗

重型颅脑损伤保持呼吸道通畅是治疗的关键措施之一。而给予超早期气管插管对于维持正常的呼吸功能，争取积极治疗具有重要意义。中西医康复治疗对疾病的预后及提高生活质量有积极影响。本文对我科2000年6月至2010年6月期间收治的重型颅脑损伤患者进行回顾性分析，探讨超早期气管插管及中西医康复治疗对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 129例患者均经CT或MRI证实为重型颅脑损伤，男59例，女70例;年龄52～79岁，平均61.5岁，其中52～60岁105例，≥61岁24例。主要诊断:广泛脑挫裂伤79例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿16例，原发脑干损伤7例，轴索损伤4例，合并脑实质出血65例;其中开放型颅脑损伤5例，破入脑室及蛛网膜下腔出血22例，并发脑疝39例，手术治疗120例。

1.1.1 纳入标准 (1)GCS评分≤8分;(2)发病前无呼吸道、肺部疾病史;(3)入院时无其他重要脏器损伤。

1.1.2 分组 急诊超早期气管插管组气管插管时机:①呼吸道分泌物增多，痰中发现有血性分泌物且咳嗽反射减弱或不易咳出者。②合并有面颅损伤、胸部严重损伤、呼吸道烧伤、颈髓损伤等。③呕吐频繁，颅底骨折严重且有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸者。④有呼吸暂停、鼾式呼吸等呼吸衰竭征象者。⑤呼吸频率 ＞28次/min，血氧饱和度 ＜90%，PaO2＜10.79 kPa，经输氧无改善。配合中药活血通络、醒脑开窍、调和脏腑治疗。非早期气管插管组(对照组)气管插管时机:①患者出现上述情况，常规治疗超过3 d病情无好转;②痰液黏稠、位置较深，无法吸出;③误吸严重;④呼吸频率＞28次/min，血氧饱和度＜90%，PaO2＜10.97 kPa，经输氧无改善者。

1.2 方法

1.2.1 中医治疗 (1)中药:活血通络、醒脑开窍、调和脏腑，组方:石菖蒲30 g、川芎20 g、生熟地各15 g、女贞子20 g、益智仁30 g、藿香 15 g、黄精15 g、白术25 g、茯苓 30 g、白芍20 g、黄芪40 g、三七粉5 g冲服、仙茅10 g、红花12 g、酸枣仁20 g、甘草6 g，1付/d，水煎服，分2次服用，连续服用2 w。如有发热，配安宫牛黄丸1/2丸，2次/d，鼻饲。出血量大可加仙鹤草30 g，棕炭20 g，侧柏炭30 g;如有感染可加黄芩15 g，黄连12 g，蒲公英30 g。(2)针灸:取穴分2组:第1组:百会、合谷、内关、人中、涌泉。第2组:太冲、三阴交、百会、大椎、风池、十宣放血。头部平刺，肢体部直刺，人中强刺激，不留针，以双目盈泪为度，十宣穴每周放1次血，2组交替，1次/d，留针30 min，连用2 w。可配合艾灸，灸足三里、关元、肾俞、百会，隔日1灸，每穴灸20 min，局部以潮红、温热为度。(3)按摩:手法采用一指禅、点穴、拿法、揉法、捏法、拍法、滚法、推法等，每次选用2～3个手法交替使用，头部和四肢分开做，上午头部，下午四肢，30 min/次。手法为轻-重-轻，治疗2 w。

1.2.2 小脑顶核电刺激与肌电刺激 应用翔宇医疗设备有限公司生产的HXY-B2变频式经颅磁脑病生理治疗仪，应用小脑顶核电刺激:将4个电极片贴于患者两耳后乳突处，治疗参数设置:模式2，频率强度70% ～90%(以病人能耐受为佳)，时间30 min/次，1次/d，15 d为1个疗程。肢体电极放置于:(1)患侧上肢冈上肌肌腹和三角肌中后部纤维上，以出现明显的耸肩动作为宜，(2)患侧下肢胫骨前肌肌腱上，以出现明显的踝背伸动作为宜。治疗参数设置:模式为功能性电刺激治疗，频率50 Hz，强度均为3 ～6(以患者能耐受为宜)，30 min/次，1 次/d，15 d为1个疗程。

1.2.3 康复治疗 (1)良肢位摆放:尽可能保持上肢肩带前伸，肘关节伸展、前臂外旋、腕背伸、手指伸展位。下肢髋关节稍内旋、膝关节屈曲、踝关节背屈位。(2)被动活动:在无疼范围内完成肩关节屈曲伸展、内收外展、内外旋，肘关节屈伸，腕关节屈伸、尺桡侧偏，手指屈伸运动等全关节范围活动。(3)神经生理学疗法:①Bobath疗法，控制关键点，应用反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP);②Rood技术，兴奋性手法:刺激上肢伸肌、下肢屈肌，如:快而轻的牵张;当屈到ROM的极限后再进一步牵张;轻叩肌腱或肌腹;有力的压缩关节，应用皮肤、本体等刺激促进肌肉收缩。抑制性手法:轻轻的压缩关节;在肌腱附着点上加压;持续的牵张;缓慢地将病人从仰卧位翻到侧卧位。

1.3 疗效评价 采用Glasgow(GCS)昏迷量表计算患者治疗前后GCS评分，低氧血症、肺部感染和死亡的发生，简易精神状态(MMSE)量表、简化Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分法、日常生活活动能力量表(ADL)Barther指数积分法评价患者预后。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件。采用t、χ2检验。

2 结果

患者治疗前后GCS评分比较见表1。两组患者疗效比较，组间比较总有效率差异显著(P＜0.01)，见表2。29例患者各项康复指标的比较见表3。

表1 患者治疗前后GCS评分比较(n)

表2 两组患者疗效比较(n)

表3 29例患者治疗前后康复指标比较(±s)

表3 29例患者治疗前后康复指标比较(±s)

指标 治疗前 治疗后 P值Fugl-Meyer 13.01±1.60 46.41±3.61 ＜0.01 MMSE 9.01±6.42 15.18±8.62 ＜0.01 ADL 15.12±2.60 48.52±6.33 ＜0.01

3 讨论

重型颅脑损伤患者保持呼吸道通畅是治疗的关键措施之一。气管插管是维持气道通畅操作简便、效果可靠、迅速有效的方法，对已经出现气道梗阻或呼吸衰竭者无疑应立即气管插管，但对气道尚能通畅、血气指标正常、有呼吸衰竭可能者，临床工作中常有犹豫不决，以致延误抢救时机的现象。在第14届国际意外事故和交通医学会议上，土耳其Ege指出:如能在伤后5 min内给予救命性措施，伤后30 min内给予医疗急救，则18% ～25%受伤者的生命可因此而得到挽救或避免致残〔1〕。

及时适当的中西医康复治疗可以减轻和避免脑损伤后某些继发性病理改变及并发症的发生，提高疗效，改善预后。我们在治疗过程中，充分发挥中药醒脑开窍、活血化瘀、健脑益智的作用;针灸、按摩、达到舒筋活络，改善肌张力、关节活动度以及提高患者吞咽、二便功能的作用〔2〕。国内有研究也证实，电刺激小脑顶核后，脑血流量明显增加，额叶和顶叶可增加2倍以上，提示电刺激小脑顶核可能对脑血流量起重要的调节作用。其机制可能是小脑顶核受到刺激后通过脑内的固有神经通路使脑血管扩张，微循环得到改善，缓解脑组织缺血、缺氧，减轻脑水肿，从而改善脑循环功能，以利于受损细胞的修复和再生〔3〕。肢体肌电刺激可使失去上运动神经元支配的肌肉产生收缩，以补偿所丧失的肢体运动功能，同时也刺激传入神经促使肢体功能重建的作用;神经生理疗法利用特殊的运动模式，反射活动，本体和皮肤刺激以抑制异常运动，促进正常的运动;或顺应中枢神经损伤后运动功能恢复的规律，促进运动功能的恢复，以治疗中枢神经损伤引起的运动功能的障碍。

总之，对重度颅脑外伤患者的治疗，主张在不耽误其他抢救措施的同时，应尽早予以气管插管，值得注意的是，气管插管仅是抢救重度颅脑外伤患者呼吸道并发症的重要手段，重度颅脑外伤患者的预后还是取决于颅脑损伤的严重程度、患者的年龄、合并症、并发症的处理及中西医康复治疗的掌握等。

1 赵洪洋，李美华.颅脑损伤死亡原因探讨〔J〕.中华创伤杂志，2008;14(3):180.

2 周文科.脑外伤后持续性植物状态的康复〔J〕.中国康复，2006;21(2):103-4.

3 贾 帆，黄 微，张 玲，等.小脑顶核电刺激治疗在脑梗死早期康复中的疗效观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2008;11(10):57.

R651.1+5

A

1005-9202(2011)12-2347-02

李伯群(1962-)，女，副主任医师，主要从事中医学研究。

〔2010-01-20收稿 2011-02-20修回〕

(编辑 徐 杰)