彩超引导下穿刺注入替硝唑加庆大霉素冲洗治疗阑尾周围脓肿的疗效

肖立禄,匡载星,王永平

(万安县人民医院a.功能科;b.普外二科,江西万安343800)

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的一种常见并发症,其发病率约占急性阑尾炎的4%～10%。阑尾周围脓肿的治疗,其手术适应证很难掌握,而临床上往往倾向于保守治疗。普通保守治疗使患者的病程延长,而且可能导致脓肿破裂,形成腹膜炎,甚至危及患者的生命。各种脓肿的抽吸和引流治疗,彩色多普勒在判断脓肿是否液化中发挥了重要的作用[1]1615。笔者应用彩超诊断定位,引导用细针进行阑尾脓肿穿刺,抽出脓液,然后注入相应的抗生素药液反复冲洗,取得了满意的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2006年1月至2010年11月万安县人民医院收治的急性阑尾炎阑尾周围脓肿患者168例按治疗方法不同分为3组:保守治疗组50例,男30例,女20例,年龄16～67岁,平均45岁,均有发热,平均体温38.4℃;开腹引流手术治疗组38例,男24例,女14例,年龄18～70岁,平均48岁,均有发热,平均体温38.3℃;穿刺抽脓注药治疗组80例,男48例,女32例,年龄17～69岁,均有发热,平均体温38.5℃。3组的一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3组均有阑尾炎的表现如腹痛、发热、右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛,可触及包块,血象白细胞明显升高。保守治疗组和穿刺抽脓注药治疗组患者脓肿吸收后均已择期行阑尾切除术。全部病例均经临床诊断,彩超检查或手术病理确诊。

1.2 治疗方法

1)保守治疗组:采取应用抗生素、输液及对症支持治疗等措施。2)开腹引流手术治疗组:选择常规麦氏切口,对于年老、肥胖或全腹膜炎患者选择右下腹直肌旁切口,20例行阑尾脓肿I期切除术,18例因阑尾自溶仅作单引流术。残端可包埋者给予包埋,不能包埋结扎者在盲肠壁上行“8”字缝合,清除脓腔坏死组织、阑尾粪石,切除发炎的大网膜组织,同时置管引流,切口用双氧水及生理盐水冲洗,术后抗炎治疗。3)穿刺抽脓注药治疗组:采用德国西门子ACUSON X300彩色多普勒诊断仪,探头频率3.5～7.5 MHz。患者取平卧位,彩超常规作腹部扫查,重点在右下腹部,记录有关图像和数据,明确脓肿的位置,脓腔的大小、距离体表的深度以及与毗邻脏器的关系,对脓腔＜3 cm用彩超引导穿刺,＞3 cm可定位后穿刺。确定距脓腔最近的穿刺点和进针深度,进针深度应小于腹壁厚度加脓腔的前后径。常规消毒、铺巾、局麻。选用5 mL以及50 mL注射器,12号腰穿针或18G规格套管针。首先用5 mL注射器,按已确定的穿刺点斜行刺入皮下,然后垂直进入脓腔,抽取部分脓液常规送实验室检查,作细菌培养和药物敏感试验。固定针头,更换50 mL注射器进行抽脓,用另一空针抽取少于脓汁量的替硝唑注射液加庆大霉素24万U反复稀释冲洗,每次注入量应少于抽出量的2/3,多次反复至抽出液清亮为止,最后抽出脓腔内的液体,使脓腔闭合。术后观察2 h,并结合静脉抗生素应用,地塞米松10 mg静滴1次,对症支持治疗,穿刺后每2 d复查彩超,必要时每隔3 d进行1次穿刺抽脓注药治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈:症状消失、右下腹包块消失、体温正常、血象白细胞正常。好转:症状减轻、右下腹包块缩小、体温降低、血象白细胞降低。无效:症状加重、阑尾脓肿增大或出现腹膜炎体征。连续2 d体温无升高确定为体温恢复正常;脓肿吸收后包块缩小或消失以彩超诊断为标准。

1.4 统计学方法

2 结果

1)保守治疗组:治愈40例,治愈率80%;无效10例因脓肿破溃而行急诊手术治疗,其中5例治愈后脓肿复发。2)开腹引流手术治疗组:38例全部治愈,治愈率100%,但术后并发症19例(切口感染10例、腹腔脓肿4例、肠瘘2例、肠粘连3例),Ⅰ期手术的20例都是阑尾坏疽、穿孔患者。3)穿刺抽脓注药治疗组:48例患者穿刺1次后包块缩小,彩超显示脓腔消失,19例穿刺2次脓腔消失,8例穿刺3次脓腔消失,5例穿刺4～6次脓腔消失。80例经上述治疗,2～5 d体温基本恢复正常,2～4 d腹痛基本消失,4～9 d腹部体检基本不能扪及包块,经彩超检查,脓肿腔明显缩小或消失。80例均治愈,治愈率100%,没有出现脓肿破溃、腹膜炎等并发症,且全身中毒症状减轻,经15～30 d随访,彩超检查脓肿消失。3组治愈率相比,开腹引流手术组与穿刺抽脓注药治疗组较保守治疗组显著升高(P＜0.01)。3组治疗效果比较见表1(保守治疗组治疗无效的10例予以剔除)。

表1 3组治疗效果比较±s,t/d

表1 3组治疗效果比较±s,t/d

*P＜0.01与保守治疗组比较;△P＜0.01与开腹引流手术治疗组比较。

组别n腹痛消失时间体温正常时间脓肿吸收时间白细胞降至正常时间住院时间保守治疗组407.90±1.055.80±1.1523.50±3.86 6.90±1.2115.50±1.82开腹引流手术治疗组385.26±0.98*4.00±0.81*15.31±2.69*4.71±0.13*11.42±2.82*穿刺抽脓注药治疗组802.75±0.70*△2.75±0.62*△15.80±2.53*4.42±0.73*△7.65±2.36*△

3 讨论

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎化脓坏疽时大网膜移至右下腹包裹粘连,腹膜炎局限在右下腹形成[2],其致病菌来自肠道菌群,厌氧菌感染高达60%～100%,常为混合性感染[3]。对阑尾周围脓肿有多种治疗观点,包括即刻手术、择期手术、经皮穿刺置管引流、经皮穿刺抽脓及抗生素保守治疗。保守治疗多采用全身支持及足量抗生素,因脓肿壁较厚,血供差,药物难以在局部达到有效杀菌浓度,加之脓肿一般较大,脓液难以在短时间内吸收,所以疗程长,见效慢,费用高,还有复发可能,尤其对于有耐药菌出现的病例疗效更差,且有破溃的危险。脓液长期刺激引起阑尾周围组织粘连严重,可导致Ⅱ期手术周期延长。近年来,早期开腹引流手术的报道越来越多,但其适应证很难掌握,有时因术前诊断不明确,术中对脓腔范围和周围解剖了解不清而陷于困境,给患者带来危险[1]1612,虽然手术治愈率高,但其并发症多,如肠瘘、切口感染、小肠梗阻、脓肿扩散复发等,风险加大。彩超显像诊断是一种无创伤、无痛苦、可以重复进行的诊断技术。临床上需要一种能有效引流且创伤小的引流技术,介入性超声显像具有实时显示、灵敏度高、引导准确、损伤小的特点。笔者应用彩超引导穿刺注入替硝唑加庆大霉素冲洗治疗阑尾周围脓肿取得较好疗效,与既往采用普通保守治疗和开腹引流手术相比具有明显的优点:1)疗程短,治愈率高,穿刺抽脓使脓腔张力下降,毒素吸收减少,注入替硝唑加庆大霉素冲洗可加强局部抗感染,大多数病例于1次抽脓注药治疗后,次日患者腹痛即明显减轻,体温和外周血白细胞数下降,统计平均腹痛消失时间、平均体温恢复正常时间、平均脓肿吸收时间、平均外周血白细胞降至正常时间、平均住院时间都明显减少,阑尾周围粘连减轻,阑尾切除手术周期明显缩短。2)损伤小,不良反应轻,与保守治疗相比,穿刺抽脓注药冲洗治疗后明显减少了机体对毒素的吸收量,患者中毒症状明显减轻。与开腹引流手术相比,治愈率相当,但无麻醉危险和切口感染、脓肿扩散、肠瘘、肠粘连等并发症担忧,脓液对腹腔不造成扩大污染,痛苦小,患者易于接受。3)利用彩超引导介入治疗,定位准确,观察抽脓及注药冲洗效果,直观方便,可重复操作易于推广。本组病例在治疗中未发生并发症,为保证治疗效果,应注意以下几点:1)熟悉阑尾周围脓肿的声像图特征。其声像图特点为右下腹或腹腔其他部位探及圆形或类圆形的低无回声,内夹杂细密点絮状中等强回声,壁较厚,后壁及后方常有回声增强。2)选择适当针具。用12号腰穿针或18G规格套管针,该型号针径能起到通畅抽脓作用,对小脓肿通过注药冲洗亦能吸出,且损伤小。3)控制注药量。每次先抽出一定量脓汁后,再注入少于抽出脓汁量的替硝唑加庆大霉素药液冲洗抽出,可起到稀释脓液和加强抗感染作用。4)掌握适应证和禁忌证。适应证为单房或只有一条分隔的已液化阑尾周围脓肿,无肠梗阻或腹膜炎等并发症。禁忌证为有严重出血倾向,大量腹水者,有穿刺针无法避开的大血管,脓肿显示不清或脓肿早期,毒血症症状严重,脓腔尚未液化,以实性炎症为主者,并发DIC的多房性脓肿,伴有另一个需紧急开腹手术者。

总之,彩超引导下穿刺注入替硝唑加庆大霉素冲洗治疗阑尾周围脓肿是一种积极可取的手段,具有疗效好、恢复快、操作简单、损伤小、费用低的优点,对于阑尾周围脓肿的治疗有重要的临床价值。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:467-468.

[3] 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1994:606-607.