双侧锁定钢板内固定术在肱骨远端粉碎性骨折治疗中的应用

邓明高 潘 杰 谭 军 任文桀 潘 恩 陈 波

(上海市浦东新区光明中医医院骨伤科，上海 201300)

双侧锁定钢板内固定术在肱骨远端粉碎性骨折治疗中的应用

邓明高 潘 杰1谭 军1任文桀 潘 恩 陈 波

(上海市浦东新区光明中医医院骨伤科，上海 201300)

目的 探讨双侧锁定钢板内固定术治疗肱骨远端粉碎性骨折的技术及手术疗效。方法 回顾2005年7月至2009年12月期间采用双侧锁定钢板技术治疗的肱骨远端粉碎性骨折37例，按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。结果 37例均获随访，随访时间为3～47个月，平均28个月，骨折均愈合，临床愈合时间6～10 w，骨性愈合时间为12～16 w，根据Cassebaum方法评定肘关节术后疗效，优19例，良14例，可4例，优良率89.2%。术后出现异位骨化3例，尺神经牵拉损伤2例。结论 双侧锁定钢板内固定技术固定牢靠，有助于进行早期有效的功能锻炼，临床疗效满意，可作为肱骨远端粉碎性骨折的首选治疗方法。

肱骨远端粉碎性骨折;双侧锁定钢板内固定术

肱骨远端粉碎性骨折，属于国际内固定协会(AO/ASIF)分型的C型骨折，是复杂的关节内粉碎性骨折，移位明显，关节面完整性破坏严重，传统的非手术治疗很难恢复关节面平整，手法复位后早期肘关节需外固定，容易导致肘关节功能的丧失。近年来随着内固定理念转变和内固定材料改进，即从追求稳定内固定的同时，更要注重保护骨折局部的血运，有利于骨折的早期愈合;同时锁定钢板的广泛应用，为复杂的肱骨远端粉碎性骨折提供了理想的选择。我院自2005年7月至2009年12月，共收治肱骨远端粉碎性骨折患者37例，均采用双侧锁定钢板内固定手术治疗，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例患者中，男23例，女14例。年龄21～73〔平均(43±21.7)〕岁。致伤原因:车祸伤17例，摔伤11例，砸伤6例，其他3例。闭合性骨折33例，开放性骨折4例。左侧21例，右侧16例。合并尺神经损伤1例，合并尺骨鹰嘴骨折2例。按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。受伤至手术时间为2～24 h。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取健侧卧位或俯卧位，手术入路均采用肘后正中入路，切口大小可适当向远近端延长，解剖游离尺神经，并予以保护。在距尺骨鹰嘴尖以远2～2.5 cm处横形或V形截骨，将三头肌向近端翻起，纵向切开关节囊，清除局部血肿，尽量保护侧副韧带，充分显露肱骨骨折端，仔细辨认各骨折块之间的解剖关系，将肱骨小头、滑车及内外髁骨折块逐一解剖复位，恢复关节解剖结构，用细克氏针做临时固定。将髁间骨折复位固定变为髁上骨折。直视下恢复肱骨髁间与肱骨干的解剖关系，复位时应注意恢复上肢10°提携角和肱骨髁45°前倾角，将3.5 mm重建锁定钢板根据肱骨小头、肱骨远端外侧柱后缘的形状进行塑性，并固定于肱骨远端的外后侧;再根据内侧柱的内侧骨嵴，将重建锁定钢板塑形，并固定于内侧骨嵴上。钢板塑形应尽量与骨骼贴合，双侧钢板应尽量垂直放置。远端松质骨螺钉应避免穿透鹰嘴窝、肱骨滑车及肱骨小头关节面。固定满意后拔出临时固定克氏针。如复位固定后有骨质缺损用人工骨填充。将鹰嘴截骨块复位，以张力带钢丝固定。常规前置尺神经。逐层缝合切口，放置负压引流，24～48 h后拔除引流管。用可拆卸式支具固定肘关节。术后第2天，开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼。第5～14天功能锻炼主要以主动活动为主。6 w后根据骨折愈合情况，开始进适当的抗阻锻炼。

2 结果

本组全部病例均获得随访，随访时间为3～47个月，平均28个月，伤口均一期愈合，骨折均愈合，临床愈合时间6～10 w，骨性愈合时间为12～16 w。肘关节功能恢复满意。术后出现异位骨化3例，尺神经牵拉损伤2例，给予神经营养药治疗后恢复。本组未发生术后感染病例。Cassebaum肘关节功能评分〔1〕进行肘关节评价，以肘关节伸直为 0°。优:伸 15°，屈130°;良:伸 40°，屈 120°;可:屈 110°，活动范围 80°，或屈 110°，活动范围50°;差:不能达到上述要求者。本组结果:优19例，良14例，可4例，优良率84.6%。典型病例:男，46岁，右肱骨远端复杂粉碎骨折，伤后5 h(2009年10月3日)手术，行右肘后正中切口，尺骨鹰嘴截骨，骨折复位肱骨远端双钢板内固定，尺骨鹰嘴张力带钢丝内固定术。见图1～图4。

图1 术前 图2 术后3天 图3 术后3个月 图4 术后2年取出内固定后

3 讨论

3.1 手术治疗的必要性 肱骨远端粉碎骨折，如采用手法复位及尺骨鹰嘴牵引等非手术治疗，肱骨关节面很难达到解剖复位，且外固定时间过长，不利于早期功能锻炼，使肘关节功能丧失严重，所以非手术治疗在临床中已很少应用。根据Michael等统计，虽然手术方法在治疗肱骨远端骨折，仍存在着很多的并发症，但是其治疗效果明显优于采用非手术治疗的患者〔2〕。手术治疗可以恢复肘关节的解剖关系和稳定性，牢固的内固定有利于早期进行功能锻炼，促进骨折愈合，减少并发症的发生，更有利于肘关节功能的恢复。

3.2 手术入路的选择 本组患者全部使用肘后正中纵行切口，经尺骨鹰嘴截骨显露方法。经尺骨鹰嘴截骨，是目前治疗肱骨髁间骨折常用方法之一，因为没有尺骨鹰嘴对手术视野的遮挡，使肱骨下端显露充分，手术操作简易。术后能够早期进行关节功能锻炼。

3.3 手术时机的选择 应充分考虑患者的全身情况及局部软组织的条件，在条件许可的前提下，应尽量早期手术治疗。笔者认为肱骨远端粉碎性骨折多有成角、旋转畸形，常伴有血管神经卡压嵌顿，早期骨折复位有利于解除压迫，预防继发性损伤。本文一般选择在伤后24 h内进行手术，因为24 h后骨折周围软组织肿胀会明显加重，伤后3～5 d达到肿胀高峰期，此时手术难度加大，软组织出血增多，感染可能性增大。手术延误1 w以上，也将增加异位骨化及骨折不愈合的风险，另外手术时间距伤后超过10 d以上者，骨折端将被部分吸收，特别是游离骨折块，从而影响骨折的复位和固定〔3〕。

3.4 内固定方式的选择 对于肱骨远端粉碎性骨折，目前内固定的方法较多，AO推荐的双钢板法:外髁背侧放置一块重建钢板，内髁内侧放置一块重建钢板，两块钢板互成90°放置，恢复肱骨远端内、外侧柱和滑车形成的等边三角形结构，达到了坚强内固定的要求。Formasieri等〔4〕证实双侧钢板抵御前曲和后曲应力的强度最大。Korner等〔5〕研究发现使用双侧锁定钢板成90°放置能提供的初期屈伸及旋转稳定性明显高于通常使用的肱骨远端双侧重建钢板。锁定钢板螺钉尾部螺纹和钢板螺孔之间螺纹互相匹配，螺钉旋紧后，使钢板、螺钉和骨固固成一个整体，锁定钢板和螺钉形成的内固定支架，具有高度的角稳定性，形成一种内支架固定机制〔6〕。其内支架固定模式不是通过钢板和骨之间加压的摩擦力来维持稳定性，不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏，利于骨折的愈合。而对于肱骨远端粉碎性骨折，因为其锁定钢板的特殊设计，使其能够提供更强的稳定性和更高的螺钉抗拔出强度，从而提高内固定的可靠性，可以早期进行有效功能锻炼。

3.5 骨折复位原则 恢复关节面平整，维持肱骨滑车宽度，力求达到滑车和肱骨小头解剖复位，恢复肱骨远端内外侧柱及滑车形成的等边三角形结构的完整性。恢复上肢10°提携角和肱骨髁45°前倾角，恢复肘关节稳定性。

3.6 手术后功能锻炼 早期功能锻炼已被公认为肱骨远端粉碎性骨折术后肘关节功能恢复的关键因素，它能有效地避免肘关节粘连及僵直，防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化〔7〕。解剖复位、稳定内固定是术后早期功能锻炼的先决条件〔8〕。而对于肱骨远端粉碎性骨折，因为锁定钢板的特殊设计，为早期进行有效功能锻炼，提供了保证。同时，切忌强力被动活动，这样会增加关节周围的出血，造成异位骨化，导致关节活动能力的降低。

肱骨远端粉碎性骨折手术难度较大，掌握肱骨远端的解剖特点，术前仔细分析骨折的类型，掌握正确的手术适应证，选择恰当的手术时机，通过熟练的手术技巧，解剖复位以及符合生物力学的坚强内固定，早期有效的功能锻炼，是治疗肱骨远端粉碎性骨折，恢复关节功能，获得疗效的关键。双侧锁定钢板内固定技术固定牢靠，为术后早期功能锻炼提供了保证，临床疗效满意，可作为肱骨远端粉碎性骨折的首选治疗方法。

1 Cassebaum WH.Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus〔J〕.J Trauma，1969;9(11):915-25.

2 Robinson CM，Hill RM，Jacohs N，et al.Adult distal humeral metaphysical fractures:ep-idemiology and results of treatment〔J〕.J Orthop Trauma，2003;17(1):38-47.

3 黄 雷，张 波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，2001;21(3):158-62.

4 Formasieri C，Staub C，Tourne Y，et al.Biomechanical comparative study of three types of osteosynthesis in the treatment of supra and intercondylar fractures of the humerus in adult〔J〕.Rev Chir Orthop Rep Appar Mot，1997;83(3):237-42.

5 Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al.A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates〔J〕.J Orthop Trauma，2004;18(5):286-93.

6 范 猛，胡茂忠，姜文学.LCP干骺端钢板治疗胫骨远端骨不连〔J〕.解剖与临床，2007;12(3):182-4.

7 许国祥，王秀会，王子平.肱骨髁间骨折术后肘关节功能受限原因分析〔J〕.实用骨科杂志，2007;13(5):269-71.

8 丁彩田，闻兴高，张勤中，等.成人肱骨远端粉碎性骨折治疗〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(5):337-8.

R68

A

1005-9202(2011)12-2184-03

1 同济大学附属东方医院骨科

邓明高(1964-)，男，主治医师，主要从事四肢创伤及骨折临床研究。

〔2011-03-07收稿 2011-04-02修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)