丘脑胶质瘤的手术治疗

丛建军 李亮 孙文明 孙丕通

丘脑胶质瘤的手术治疗

丛建军 李亮 孙文明 孙丕通

总结丘脑胶质瘤的临床特点,探讨显微手术方法和策略。方法 回顾分析 5例丘脑胶质瘤患者的临床资料。经皮质入路 3例,经皮质侧脑室入路 2例。结果 肿瘤全切 3例,次全切 2例;术后症状改善 2例,无明显变化 2例,加重 1例。无死亡病例。结论 手术方法和策略是决定丘脑手术成功的关键。

丘脑结构复杂、功能关键、位置深在,丘脑肿瘤手术切除难度大,具有很高的致残率和致死率,其治疗仍是目前神经外科的难题。虽然多种病理类型的肿瘤都可发生在丘脑,而临床上以胶质瘤为主。回顾我院神经外科 2007年 8月至 2009年 7月两年间 5例丘脑胶质瘤手术患者的临床资料,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 临床资料 5例丘脑胶质瘤病例中,男 4例,女 1例;年龄 16～35岁,平均 25.2岁;病程 1～14个月,平均 3个月。

1.2 临床表现 头痛伴呕吐4例,头晕 1例,偏瘫 3例,偏身感觉障碍 2例,局部侧脑室脑积水 2例,嗜睡 1例,抽搐 1例,智力下降 1例。

1.3 影像学表现 所有病例均行头CT和MRI检查。CT表现,肿瘤大部分成低密度灶,一部分可有钙化;MRI表现,绝大部分肿瘤成长T1长T2表现,但增强表现多样,可不增强,可周边增强,瘤周可见水肿带征象,有的病例可见肿瘤囊性变。

1.4 治疗 依据肿瘤位置,采取经皮质入路 3例,经皮质侧脑室入路 2例。

1.5 术后病理 WHOⅠ～Ⅱ级3例,Ⅲ～Ⅳ级 2例。

2 结果

肿瘤全切 3例,次全切 2例;术后症状改善 2例,无明显变化 2例,加重 1例。次全切主要原因是肿瘤血供丰富,肿瘤边界不清,混有正常脑组织。手术后常规脱水降颅压,抗炎治疗。术后主要并发症脑水肿颅内压增高,术后高热,偏瘫偏身感觉障碍,脑积水,昏迷。术后常规放射治疗。随访,Ⅲ ～Ⅳ级患者分别于 7个月,14个月复发;1例Ⅱ级患者于 16个月复发,余患者随访 1年半以上(其中 1例已超过 2年)未见复发。

3 讨论

随着现代生活水平的提高和健康理念的加强,患者稍有不适即发生求医行为,这大大提高了丘脑胶质瘤早期诊断的可能性。加之影像技术的极大进步,不仅大大提高了诊断准确性,而且通过影像学资料术者可以明确地了解肿瘤的大小、性质、侵袭范围、血供情况以及肿瘤边界情况等。

大部分丘脑胶质瘤在 CT上表现为低密度,并可见钙化,而有钙化则提示少枝胶质细胞瘤的可能性大。而 MRI多表现为长 T1长T2,增强时可有强化,而强化越明显,就越提示胶质瘤血供丰富,胶质瘤级别高,手术全切的难度大。通过T2表现,可以了解肿瘤的质地和肿瘤的边界,往往是 T2信号越高,肿瘤的含水成分越多肿瘤越软,切除越容易,反之较硬,切除难度大。对于以膨胀性生长方式为主的胶质瘤我们通过T2相可以看到肿瘤的边界并且肿瘤的 T2相成均一的高信号,我们认为具有这样影像学表现的丘脑胶质瘤的患者具有绝对的手术适应证和手术价值。因为这样的胶质瘤膨胀生长为主,基底核和白质纤维束被挤压,肿瘤中无正常功能的脑组织,对于手术来说很安全,正常脑组织损伤的可能性小,术后并发症少,肿瘤全切的可能性大。对于这样的肿瘤,我们手术基本做到全切,而且术后少有并发症。而对于边界不是十分清楚,即肿瘤成侵润性生长,肿瘤将具有功能的神经组织包绕,手术切除势必会对有正常功能脑组织损伤,有时后果将是灾难性的,因此对于这种边界不清,中间夹有正常组织影像的丘脑胶质瘤,我们不主张手术切除,如手术需注意瘤中正常脑组织的保护,即取病理,大部减压即可,术后采取放化疗。

对于微小胶质瘤,直径 ＜1.0 cm,我们的策略是:无增强呈侵润生长的,不主张手术,原因是有文献报道对于低级别的胶质瘤如生长缓慢时不主张手术,因为手术可能致使胶质瘤病理级别的升高,另外丘脑功能重要,术中受损的可能性大,术后会产生严重的并发症,极大影响患者生存质量;对于有增强的微小胶质瘤,我们主张立体定向切除获取病理,术后定向放射治疗,或者直接定向放射治疗。

根据肿瘤生长位置的不同,我们采取手术入路也稍有差异。肿瘤突破脑室壁,主要向脑室内生长的,我们多采用经皮质侧脑室如路,术中注意丘纹静脉的保护;如向上生长较多,我们采取经胼胝体如路,并尽量远离中央沟附近,经额皮质如路。对于丘脑后部的,我们尽量避开功能区,沿脑沟进入。术中开骨瓣前应用甘露醇降低颅压,提高脑组织耐受性。如有局部脑积水,先行外引流放出脑脊液降低颅内压。术中均采用“掏心”的方法切除肿瘤。脑压板下垫棉片,减少脑组织牵拉,并注意牵拉的力度。

总之,丘脑胶质瘤目前仍为高风险手术。如果术前我们充分利用影像学提供的资料,并采取合理的治疗策略,将会大大降低医疗风险,患者会得到更长的生存期和更高的生活质量。

116001辽宁省大连大学附属中山医院神经外科