96例心脏手术后妊娠结局与分娩方式的探讨

李鹏 杨仁美 柳露 牛兆义 李海倩 李碧霞

96例心脏手术后妊娠结局与分娩方式的探讨

李鹏 杨仁美 柳露 牛兆义 李海倩 李碧霞

目的 探讨心脏手术后妊娠结局及分娩方式对母婴的影响。方法 对我院 2000年 6月至 2010年 6月 10年间心脏手术后妊娠分娩 96例患者进行回顾性分析,其中房间隔缺损修补术后 25例;室间隔修补术后 35例;法洛氏四联症矫治术后 9例;二尖瓣扩张术 5例;动脉导管结扎术后 5例;主动脉窦瘤破裂修补术后 2例;二尖瓣置换手术 15例;手术后心功能 1-2级 92例;3级 4例。结论 心脏手术后妊娠妇女心功能明显改善,使母婴分娩结局良好,降低了心脏病孕妇围产期病率及死亡率。

心脏手术后妊娠;心功能改善;手术置换瓣膜选择

妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第 2位,为非直接产科死因的第1位;妊娠期、分娩期及产褥期均可使患者心脏负担加重而诱发心力衰竭,是孕产妇死亡的重要原因之一。随着心脏外科手术的广泛开展,麻醉技术的进步,育龄妇女心脏手术后妊娠逐渐增多,手术后心功能的明显改善为妊娠与分娩创造了良好的条件。我院 2000年 6月至 2010年 6月 10年间有 268例妊娠合并心脏病。其中有 96例施行了心脏外科手术,对其手术后妊娠分娩的病例进行回顾性分析,现将结果报告如下。

1 资料与分析

1.1 心脏手术类型及心功能情况 96例心脏手术后妊娠患者年龄在 22～33岁之间。

手术类型:房间隔缺损(ASD)修补术后25例。室间隔缺损(VSD)修补术后35例,法洛氏四联症(F4)矫治术后9例,二尖瓣扩张术(PTMC)5例,动脉导管结扎术(PDA)5例,主动脉窦破裂修补术后2例,二尖瓣置换术(MVR)15例。

1.2 术前心动能 3级 48例,4级 7例,余为 1～2级;手术后妊娠分娩心功能 1～2级 92例,3级 4例。

1.3 96例术后妊娠分娩情况母婴结局及分娩方式 见表1。

1.4 并发症 96例妊娠均在 36～41孕周之间,其中 1例F4术后妊娠 36周双胎分娩新生 儿体重分别为2000 g～2300 g之间,新生儿苍白窒息 3例,青紫窒息 5例,无一例死亡,产后出血 5例。本组病历 6例患者出现早期心力衰竭的症状(2例F4、其中 1例双胎;1例室缺并妊高症;3例为风心病换瓣术后;)。有 5例剖宫产术后胸闷、心悸、呼吸困难、静脉用呋 塞米。西地兰等治疗后症状缓解。

表1 96心脏手术后妊娠分娩方式及心功能(例)

1.5 MVR后抗凝剂的使用,妊娠期MVR患者均按常规法华林 3～5mg/d抗凝。分娩前 3 d停用法华林,分娩后 24～48h恢复使用。部分病例用小剂量低分子肝素抗凝。

2 讨论

2.1 心脏手术与妊娠,根据全国孕产妇死亡专题协作组 21省市有关资料调查[1]除产后出血外,妊娠合并心脏病仍是孕产妇主要的死亡原因之一[2]。死因以心力衰竭、肺水肿、心律失常及栓塞多见。妊娠期心力衰竭发生与心功能分级,心脏病的类型有关。心脏外科手术使器质性心脏病患者心功能明显改善,术后心功能显著改善是妊娠成功,母婴结果良好的重要条件。

2.2 心脏手术后妊娠时机的选择,由于心脏手术后妊娠的时机直接影响着孕妇的妊娠结局;掌握时机至关重要、大多数先心病患者可做根治性手术,手术能够纠正器质性病变及心脏功能。应以术后 2～3年妊娠为宜[3],本组病例 2例一年后妊娠其余均在手术后 3～8年妊娠。

2.3 风心病手术大多是非根治性手术,心脏仍有残余病变,仅能部分或暂时缓解心功能。一般置换机械瓣者术后 2年以上再妊娠为宜[4];对F4矫治术早期疗效明显、一旦心功能恢复可考虑妊娠。机械瓣膜置换术妊娠期应抗凝冶疗[5]。

2.4 妊娠期的监护 心脏手术后仍是非正常心脏,应加强孕期的管理与监护,预防并发症,提高妊娠期的安全性。手术后心功能改善。防治并发症是心脏术后妊娠的重要保证。对胎儿宫内状态监测,可发现胎儿异常。据报道,父母一方先心病其子代发生率在 24%[5]。本组未对新生儿做进一步随访。

2.5 分娩方式 一般认为,心功能 1～2级无产科指征,对心脏根治性手术后少数可考虑阴道分娩,心脏手术后阴道分娩应缩短第二产程,对心功能 2级或有产科指征者,则应以剖宫产为宜。由于分娩的阵痛,产程的延长,心脏病并妊娠机会的不易,采取麻醉镇痛完全,迅速的剖宫产分娩,对心功能的影响明显减小,使母婴迅速获得良好的结局。

2.6 心脏瓣膜置换术瓣膜的选择,对准备妊娠生育的心脏瓣膜病患者,应选择生物瓣膜进行置换,无需长期使用抗凝剂。但也没有妊娠期因服用抗凝剂引进母儿并发症,在妊娠妇女身上生物瓣耐久性差,很多证据表明妊娠可加速置入生物瓣膜结构的衰败,置入的生物瓣在妊娠后 47%结构衰败,其中90%发现瓣膜进行性钙化。再次换瓣膜手术率为 59%[5]。机械瓣膜较生物瓣有持久耐用的优奌,对机械瓣膜置换的妇女,心功能可得到同样理想的改善,但必需长期使用抗凝剂,对小剂量法华宁对胎儿的影响尚无大样本数据证实。准备生育而又需要置换瓣膜的妇女,为避免生育后二次心脏手术的风险,认为以置换机械瓣膜为宜。

[1] 全国孕产妇死亡专题调研协作组.全国 21省市自治区地区性孕产妇死亡原因分析.中华妇产科杂志,1986,21:P195.

[2] 乐杰,谢幸,林仲秋.妇产科学.北京人民出版社,2008,1:139.

[3] 梁宝琳.心瓣膜置换术后妊娠 21例临床分析.中华妇产科杂志,1993,28.7:P387.

[4] 罗征祥.心脏瓣膜术后 10例报道.中华心胸外科杂志,1986, 2:P98.

[5] 高大中,陈庆伟.妊娠心脏病学.北京科学技术出版社,2001: P222-225.

650051云南省心血管病医院/昆明市延安医院心胸外科(李鹏);云南省昆明市延安医院产科/云南省危急孕产妇救治中心(杨仁美 柳露 牛兆义 李海倩 李碧霞)