完善山西省新型农村合作医疗制度的对策建议——以山西省太谷县为例

张元洁，王少君，王浩浩，白鸿雨

（1.山西农业大学公共管理学院，山西太谷030801；2.山西省太谷县卫生局，山西太谷030800）

农村医疗保障制度是建立社会保障体系的重要组成部分，能否解决好广大农民的医疗保障需求将直接影响到山西省农村的经济发展和社会稳定。在农村医疗保障制度中，新型农村合作医疗是最基本的一项医疗保险制度。新型农村合作医疗制度 （以下简称新农合）是中共中央国务院于2002年10月19日在《关于加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）中明确提出的。它是一项“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度”。［1］它的有效实施，对农村医疗保障制度的发展与完善，对保障与改善民生，对社会主义和谐社会的构建都具有重要的意义。

一、山西省太谷县新型农村合作医疗制度的发展情况

太谷县位于山西省中部，地处晋中盆地，总面积1033.6平方公里。太谷县是一个农业大县，总人口35万人，其中农业人口21万人，占总人口的60%。太谷县从2007年实施新型农村合作医疗制度以来，总体运行状况良好，取得了一定的成效。

（一）运行情况

由表1不难看出，太谷县新农合在五年的运行时间里取得了显著的成绩。第一，新农合的参合人数、参合率都在逐年提高，尤其在2011年参合率达到了95%以上，这说明大部分农民都享受到了新农合这一基本的社会保险项目；第二，随着家庭账户金额的逐年提高，大病统筹的金额也在逐年提高，这说明农民在患大病的情况下能从新农合那里获得越来越多的实惠，从而减少“因病致贫”、“因病返贫”现象的出现；第三，住院人次、住院费用补偿比例和数额也呈逐年上升趋势，这说明农民的健康意识、自我保健意识都有所增强。

（二）运行特点

1.多方相结合的筹资机制

新农合实行的是“个人缴费、政府资助、集体扶持”相结合的筹资机制。太谷县新型农村合作医疗基金由中央财政补助，省、市及县财政配套和农民个人缴纳三部分组成。太谷县近五年来新农合个人缴费及筹资总体情况见下表 （见表2、表3）。

表1 太谷县2007～2011年新型农村合作医疗运行概况Table 1 2007～2011 the new rural cooperative medical-care system function survey in Taigu county

表2 2007～2011年太谷县新农合个人缴费及财政补助标准Table 2 2007～2011 the personal fee and the standard of finance subsidize in Taigu county

表3 2007～2010年太谷县新农合筹资总体情况Table 2 2007～2010 the totality situation of fund of the new rural cooperative medical-care in Taigu county

通过上表可以看出，多方相结合的筹资机制，尤其是中央及地方财政的大力支持，使农民得到了实惠，体现了新农合社会性、互济性的特点。

2.以“大病”为主的保障机制

新农合明确保障的重点是“大病”，即由于患重大疾病而发生大额医疗费用的病类。从当前的筹资水平来说，化解“因病致贫”、“贫病交加”风险的重点正是这种“以大病统筹为主”的新型农村合作医疗制度。太谷县参合农民在2007年至2010年4年间住院费用的补偿比例及补偿金额逐年提高 （见表1），农民因病致贫、因病返贫的情况得到缓解。从2009年开始，太谷县又选择了20种地方患病率相对较高、经济负担相对较重的重大慢性病纳入了新农合门诊统筹慢性病种。这又在很大程度上解决了农民因患慢性病而陷入“贫困”的问题，极大地增强了农民参合的积极性。

3.广覆盖的运行机制

在国务院 《关于加强农村卫生工作的决定》一文中明确指出新农合要基本覆盖农村居民，这种覆盖对象面上的扩大就能使更多的人谋到福利。［1］太谷县新农合医疗覆盖率以行政村为单位达到100%，参合农村居民比例每年也都超出85%，2009、2010年高达90%以上，2011年更是达到了96%。可以说太谷县新农合的覆盖对象是较全面的，它实行的是一种广覆盖的运行机制。

（三）取得的成绩

1.新农合的开展使农民因病致贫、因病返贫的情况得到缓解

太谷县新农合开展的近五年来，参合农民住院人次、住院费用的补偿比例、补偿金额都呈现逐年上升的趋势，而且从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，大部分的医疗费用都可由新农合负担，这一补偿比例已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。这对于减轻农民家庭负担，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的现象起到了一定作用。

2.新农合的开展使农民的健康意识和自我保健意识逐步增强

在开展新农合之前，去乡镇卫生院及县级医院看病的农民并不多，很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合后，农民的看病意识逐渐增强，医院门诊、住院人次不断上升。在太谷县，2007年定点医疗机构的门诊人次为43229，住院人次为5896；2008年门诊人次为285342，住院人次为9438；到2009年门诊人次上升为525784，住院人次上升为12311。门诊人次与住院人次的不断上升充分说明通过新农合的有效开展，农民改善了其因经济因素导致的不良就医习惯，自我保健意识正逐步增强，敢看病，看得起病了。

3.新农合的开展推动了农村卫生事业的发展

新农合促使中央和地方政府加大对农村卫生经费的投入 （包括人、财、物等公共财政的投入），提升了农村医疗卫生设施设备的软硬件水平，使部分农村医疗机构由负债经营逐步转变为良性运转，推动了农村卫生事业的发展。这首先表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的快速增长，它为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。太谷县自2007年实行新农合后，定点的乡镇医院不管是业务收入还是新增投资都有了很大的提高。

二、山西省太谷县新型农村合作医疗制度运行中存在的问题

新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。太谷县新农合虽然在五年多的实践工作中取得了一定成绩，但也暴露出一些问题，存在着一些亟待改进的地方。

（一）宣传力度不够，农民对该项制度了解甚微

这项制度在山西省太谷县实施已有五年，但通过走访调查发现，大多数农民对新农合的具体制度了解甚微，每年只是按要求缴费，对可报销的药物目录、可报销的比例、乡镇及国家补助的具体数额等都不太了解，致使农民在该制度实施中的主动性不强，影响了该制度的实施。

（二）医药价格偏高，用药目录狭窄，报销比例偏低

现阶段，由于对医院的监督机制不健全，医院通常依靠增加医疗需求和提高药品售价赢得经济效益。［3］在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用上升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度。部分村卫生所还存在着药品不明码标价，医生乱要价的现象。新农合的开展使农民因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，但大多数参合农民认为合作医疗的用药目录狭窄，报销比例偏低。尤其是对于一些老年人和常年受疾病困扰的人，较低的报销比例使得新农合的作用显得有些杯水车薪。在最近的一次调查中，80%以上参加合作医疗的群众对现行制度不太满意，认为没有得到实惠；得到补偿的群众也不太满意，认为自己看病花钱多而补贴得太少。

（三）报销程序复杂，报销不及时，服务态度不尽如人意

通过调查走访，大多数农民认为新农合的报销程序较为复杂，存在报销不及时，个别工作人员服务态度不好的问题。而新农合相关机关其实也有苦衷。由于新农合是一项新的工作，尽管太谷县为了维持新农合的正常运转在县里设立了专门的管理委员会、监督委员会，其中管委会还下设办公室；各乡镇除设立专门的农村合作医疗领导组和监督组外，还设立了新农合医疗管理站，作为当地新农合医疗的经办机构，但经办人员经验不足，承保理赔技术落后，所以影响了其办事效率。

（四）村卫生所医疗水平不高，医疗资源仍显紧缺

各地的合作医疗实践证明，农村医疗机构较高的医疗服务水平和服务质量可以大幅度提升农民对医疗卫生服务的利用率。但在目前的体制约束下，由于农村医疗卫生没有立法保障，医药供应与监督机制、人事用工制度等管理制度不健全、不合理，使农村乡、村卫生机构的医疗服务水平和服务质量受到很大的影响。在对太谷县诸乡镇进行调查时笔者发现，80%的村只有一个定点的村卫生所，而每个卫生所只有一个医生，医疗资源明显不够，医疗水平也不高，许多村民只能去私人诊所或县医院去看病。

（五）监督管理不到位

在现行制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。［4］同时，县级新型农村合作医疗机构的管理手段落后，加之农民处于分散状态，缺乏监督意识和能力，使得合作医疗的监督机制很难发挥作用，严重制约了新农合的正常运转，导致了新农合的财政补助落实不到位、政策实施不到位、医疗服务机构抬高医药服务价格等问题，使农民得不到真实惠。

三、完善山西省太谷县新型农村合作医疗制度的对策建议

（一）国家和地方尽快出台相关的法律法规

每一项政策要确保其顺利实施并要持续地贯彻下去必须有法律法规予以规范和保障，［5］太谷县新型农村合作医疗保险制度要想顺利地发展下去，同样必须有法律作为后盾。有了专门的法律法规加以保障，农村合作医疗保险的性质就被确定下来了，其在整个社会保障中的作用也就被定位好了，不会产生混乱；同时有了法律法规，各参与方特别是广大农民的权利义务就明确了，农民也不会产生怀疑心理了；此外关于新农合的资金筹集、运营措施和监督程序等问题也就有明确规定了。当然我国农村地区幅员辽阔，区域经济发展很不平衡，因此法律法规只适宜制定大的原则和方向，太谷县还要根据本地实际情况制定适合该地特点的实施办法和细则。

（二）强化政府责任，保证新农合顺利实施

胡锦涛总书记强调：医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民的切身利益，关系到千家万户的幸福安康，也关系到经济社会的协调发展，关系国家和民族的未来。提高医疗卫生服务质量，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，不仅取决于医疗卫生体制改革的成效，而且取决于政府社会职能的发挥。因此，强化政府职能在医疗保障制度建设中的职能，建设公共服务型政府是深化农村医疗卫生体制改革、提高农村医疗服务质量、解决农民“看病难、看病贵”问题的有效途径。强化政府责任，应从以下几个方面入手：

1.加大宣传力度，使制度透明化

针对宣传力度不够，农民对该制度了解甚微的问题，政府应采取多种方式，加大宣传力度。乡镇政府、村卫生所可以制作宣传版面，将新农合制度的详细情况介绍给村民；可定期不定期的印制宣传单，向参合农民发放，并且在村卫生所、市县医院、新农合报销机构等处放置宣传图册，便于农民在治病、报销时了解相关情况；除制作版面、发放宣传单外，可派专人入户讲解、答疑，使参合农民能更直观的了解该项制度，也可以在市县医院、报销机构设立专门的咨询处，及时解决农民的疑问。政策制度透明了，才能深入人心，才能使该制度更好地实施。

2.加大财政投入，使制度实施有保障

首先，政府应加大农村医疗保障资金的投入力度。最重要的是加大对新型农村合作医疗的投入力度，并且应逐年提高政府在新型农村合作医疗中的负担比例，提高农民的报销比例。［1］同时对不同人群补助的标准、报销的比例也应有所不同，如对老年人和常年患病的人就应有政策倾斜。其次，政府应加大对农村医疗卫生事业的财政投入。兴办村级卫生所，加大村级卫生所医疗设备的投入，在工资、福利、职称、进修等方面向农村医护人员倾斜，积极开展现有医护人员的培训工作，切实改变现有村级卫生所医疗水平不高、医疗资源紧缺的问题。

3.加强管理和监督，使制度运行规范化

政府首先应加强对药品的管理。对药品的产供销实行一体化管理，以确保药品的质量和价格；其次应改变过去管办不分的状况，政府指定特定机构对新型农村合作医疗进行管理。［1］各级劳动与社会保障部门应成为新型农村合作医疗的主管部门。它们的主要职责是：拟定新农合方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施；起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查；制定新农合基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对新农合基金实施行政监督等。［6］同时，为提高承办人员业务水平，政府还可委托商业保险公司代办或直接承办新农合的经营。在各定点医院设服务窗口，现场即时赔付。因为商业保险公司具有专业技术方面的优势，能够有效地解决新农合医疗经办人员经验不足、承保理赔技术落后的瓶颈问题。同时，政府可设立专门的新农合办公室，对商业保险公司进行监督、管理。［7］

（三）建立一个多层次的农村合作医疗保障体系

太谷县政府可以综合考虑该县农村经济的发展程度、人均收入、人口结构与数量、医疗价格水平等因素的现状，建立一个多层次的农村合作医疗保障体系。［8］可以让富裕的农民多缴费，其享受的待遇也可相对高一些，比如可以多享受几个健康检查项目或多做几次健康检查等。也就是说政府可以根据农村居民的收入状况及医疗需求制订不同层次的缴费标准和医疗待遇享受标准，形成多层次的农村医疗保障体系，达到扩大农村合作医疗保险的覆盖率和实现农村合作医疗保险健康持续发展的目的。

山西省新型农村合作医疗制度虽然在具体实施中还存在一些问题，但我们有理由相信随着全国新型农村合作医疗制度的不断完善和有力推进，山西省新型农村合作医疗保险将向着更加美好的方向发展，这对于缩小城乡差距，统筹经济和社会发展，实现山西跨越式发展都有着深远的意义。

［1］崔卓兰.我国农村社会保障法律问题研究［M］.北京：中国法制出版社，2010：90，110-111，112-113.

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