289例手术预防性应用抗菌药物分析及管理对策

陈惠清(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

围术期预防性使用抗菌药物是预防手术感染、提高治愈率的有效措施。抗菌药物应用是否合理，对于预防术后发生院内感染、延缓细菌耐药以及减少不良反应的发生具有重要意义。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，现对某院2010年289例Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物情况进行回顾性调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次调查普外科、骨科、神经外科、胸外科、眼科、口腔科、泌尿科289份Ⅰ、Ⅱ类切口手术病例。其中Ⅰ类切口手术152例，用药目的为预防的140例，Ⅱ类手术切口137例，用药目的为预防的 134例，抗菌药物使用时间为术前 5 d、术后10 d。男性165例，女性124例;年龄最大 87岁，最小8岁，其中51～60岁108例，占37.4%。

1.2 方法

进行回顾性调查研究，查阅出院病例，利用北京市医院感染监控管理系统工程的“手术切口病例监测”中《外科住院病人抗菌药物使用情况调查表》，收集患者一般信息(住院号、性别、年龄、科室、入院、出院时间);手术信息(主要诊断、手术名称、手术日期、持续时间、切口愈合情况、住院天数);抗菌药物应用信息(用药名称、剂量、时间、抗菌药物使用情况及预防用药效果)等进行统计和评价。除外以下几种情况:抗结核药、抗生素的雾化吸入、抗病毒药、眼科和耳鼻喉科的局部用药。

1.3 评价依据

依据卫生部印发的《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。

2 结果

2.1 预防性抗菌药物使用情况

Ⅰ类切口有140例使用了抗菌药物，使用率为92.1%，Ⅱ类切口有134例使用了抗菌药物，使用率为97.8%。

2.2 预防性应用抗菌药物种类

Ⅰ、Ⅱ类切口手术应用抗菌药物的品种见表1，其中Ⅱ类切口手术二联使用抗菌药物36例。

表1 Ⅰ、Ⅱ类切口手术应用抗菌药物的品种［例(%)］Tab 1 Categories of antibiotics used in patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

2.3 预防性应用抗菌药物时间及持续时间

Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物时间及持续时间见表2、表3。

表2 Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物时间［例(%)］Tab 2 Administration time of antibiotics in the patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

表3 Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物持续时间［例(%)］Tab 3 Duration of using antibiotics in patients undergoing typeⅠ or typeⅡ incision operations［case(%)］

3 讨论

预防给药的目的是在手术开始和整个手术期间，保证抗菌药物有足够的血液浓度和组织浓度，以阻止细菌的定植和感染的发生。手术是否成功不仅要考虑抗菌药物的应用，而且与围术期其他环节如液体治疗、营养支持、并发症处理、手术应激反应缓解措施的实施等有很大关系。本次调查不合理使用预防性抗菌药物见以下几个方面:

3.1 用药指征掌握不严

《指导原则》规定，Ⅰ类切口手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，因此，通常不需预防性应用抗菌药物［1］。本次研究Ⅰ类切口手术使用抗菌药物占92.1%，说明医生对手术患者使用抗菌药物已作为常规。调查显示:医师在术前没有充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，也有的医师为避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下使用抗菌药物，将应用抗菌药物作为增加手术的保险系数而使用抗菌药物。文献报道:手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等，手术方面的主要因素是术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续时间、预防性应用抗菌药物情况等［2］。预防性应用抗菌药物只是防止切口感染的方法之一，不合理应用抗菌药物不仅增加了患者的经济负担，同时易使细菌产生耐药性，增加医院感染的风险。Ⅱ类切口手术应用抗菌药物占97.8%，由于Ⅱ类切口手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，因此预防性应用抗菌药物对降低术后感染有着积极的作用［3］。本调查结果中Ⅱ类切口手术抗菌药物的预防性使用率基本符合指导原则的要求。

3.2 用药时机选择不当

有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口4 h内，因此预防性用药应在术前0.5～2 h或麻醉开始时静脉给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度［4］。Ⅰ类切口用药时间在术前大于2 h有 29例(20.7%)，术后开始用37例(26.5%)，Ⅱ类切口用药时间在术前大于 2 h有36例(26.9%)，术后开始用药20例(14.9%)，这些都属于不合理用药。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到预防感染的目的，术后再用，错过细菌发生污染或定植的时间难达到预期效果［5］。选择适宜的给药时间对于保证有效的组织抗菌药物浓度是至关重要的。如果手术持续3～4 h，需术中追加给药1次，以保证在整个手术期间切口部位有充分的有效浓度，使病原菌不能定植和引起感染，Ⅰ类切口有9例、Ⅱ类切口有12例手术时间超过3 h以上手术，无1例术中追加抗菌药物。术中追加给药的目的是维持手术过程中血清和手术部位局部组织内稳定有效的血药浓度，这说明临床医师和麻醉师很少注意术中应用抗菌药物，没有术中追加抗菌药物的用药理念和用药习惯。Ⅰ类切口140例中，用药持续时间小于2 d的88例(62.9%)，3～7 d的 27例(19.3%)，大于 7 d的 25例(17.8%)，无1例术后感染，说明延长术后用药时间的意义不大，反而增加了患者的经济负担，造成抗菌药物的滥用。Ⅱ类切口用药持续时间3～7 d的39例(29.1%)，大于7 d的21例(15.7%)，《抗菌药物临床应用指导原则》规定:总的预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。过度用药不但造成卫生资源的极大浪费还会破坏人体内原有定植菌平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌株。

3.3 用药种类不合理

理想的围术期预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂、相对广谱、能覆盖大多数手术部位感染的病原菌、不良反应少以及价格适当等特点。Ⅰ类切口手术引起手术部位感染的病原菌最常见的是葡萄球菌和肠菌科细菌，且80%以上为革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌)［6］，因此Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物应为第1代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定。Ⅱ类切口手术引起手术部位感染的病原菌最常见的是革兰阴性肠道杆菌，兼有革兰阳性球菌，因此Ⅱ类切口手术常用预防抗菌药物应为第1、2代头孢菌素。本研究中Ⅰ、Ⅱ类切口使用抗菌药物种类前3位均为第2代头孢菌素、第3代头孢菌素类、氟喹诺酮类，存在不合理的现象。第3代头孢菌素为广谱抗菌药物，抗菌作用强而备受临床的青睐，但由此带来的后果也日趋严重，可导致产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的耐革兰阴性杆菌逐年增加，使临床上抗感染治疗可能失败。其次为氟喹诺酮类，卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出:应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药［7］。本次研究发现，Ⅰ、Ⅱ类手术切口预防性应用抗菌药物无明显差别，说明医生不论手术的大小、性质、有无指征，将应用抗菌药物作为预防感染的最佳措施之一，将其视为预防术后感染的精神安慰剂，而完善的术前准备、严格规范的无菌操作和术后护理也是预防术后感染的综合措施，外科医师应避免过度依赖抗菌药物而忽视其他相关措施［8］。

3.4 Ⅱ类切口手术联合用药不合理

围术期预防用药，大多无需联合用药。联合用药应选用具有协同和相加作用的药物，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染。本次调查发现，硝基咪唑类在Ⅱ类切口手术用药较为普遍，主要是选择硝基咪唑类与 β-内酰胺类联合应用预防Ⅱ类切口手术感染。硝基咪唑类具有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，在15例有硝基咪唑类二联用药中，有9例涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌污染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，但胸外科(开胸探查、食管肿瘤切除术)2例、泌尿科(腹腔镜右肾癌根治术)2例、耳鼻喉科(支撑喉镜下双声带肿物切除术)2例是不需要联用硝基咪唑类预防感染的。在泌尿科(腹腔镜肾囊肿开窗术)二联使用抗菌药物有5例用头孢噻肟钠+左氧氟沙星预防感染，头孢噻肟钠的抗菌谱基本覆盖左氧氟沙星抗菌谱，联用无协同作用只会增加不良反应，表明个别医师预防用药目的不明确。

4 管理对策

(1)组织临床医生、护士、医院感染管理专业人员学习卫生部印发的《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。(2)严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。(3)建立健全抗菌药物使用管理制度，制订院内围术期预防性抗菌药物使用规范，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。(4)评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285.

［2］ 卫生部办公厅.关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知［S］.卫办医政发［2010］187号.

［3］ 吴娴波，周 文，刘 映，等.Ⅱ类切口手术病人预防性使用抗菌药物的回顾性队列研究［J］.南方医科大学学报，2007，27(5):736.

［4］ 吴明东，邓丽清，杨 华.我院Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物使用调查［J］.国际医药卫生导报，2010，16(4):475.

［5］ 刘 薇，李禄俊，刘 霞，等.Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物情况分析［J］.中国医药导刊，2010，12(7):1227.

［6］ 李焰青，冯芳梅，李 景.我院 2009年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7(4):200.

［7］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［8］ 袁晓英.2457例手术患者围术期预防性应用抗菌药物分析［J］.抗感染药学，2010，7(2):133.