60例右心室心肌梗死的诊治分析

吴龙光

(汉寿人民医院 湖南常德 415900)

近年来,社会经济的发展,使人类生活水平有了显著提高,冠心病病发率也日趋升高,尤其是急性心肌梗死,急性右室心肌梗死(RVMI)是其临床表现中较特殊的一种类型,与其它急性心肌梗死的患者在疾病的临床诊治、预后方面有相仿性,但还有其自身的特点,特别是为下壁急性心肌梗死的患者合并右室心肌梗死时,临床上还未引起足够的重视。本次研究选择急诊内科收治的急性右心室心肌梗死的患者60例,就其诊治过程进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例,男32例,年龄42～88岁,平均69.7岁;女28例,年龄53～85岁,平均68.5岁。42例合并下壁梗死,3例合并前壁梗死,16例合并下、后壁梗死。18例合并糖尿病、25例伴有高血压,32例抽烟者。

表1 3种治疗方法的疗效比较

1.2 临床表现

本组患者均与急性心肌梗死的诊断标准符合[2]:(1)胸痛时间在30min以上;(2)相邻2个导联V3R-5R ST段抬高在0.1mV以上;(3)心肌酶学指标升高2倍于正常上限。以上符合2条便可诊断。对患者行常规内科治疗,其中6例行保守治疗方式,13例给予溶栓治疗,41例行介入治疗。11例有休克和低血压临床表现发生。6例患者有心室颤动发生,8例为34～40次/min的心室率,合并Ⅲ度房室传导阻滞,就诊时间为2～14h。心电图特点:QRS呈QS型,V1呈rS型,STV3R-6R抬高均在1mm以上,STⅢ/Ⅱ>1,完全右束传导阻滞5例。在病情经治疗稳定后对心脏进行B超检查,右室直径约22～30mm,呈不同程度扩大。

1.3 方法

对患者在住院期间再梗、心律失常、心绞痛、低血压等不良心血管事件及死亡率进行记录,对患者性别、年龄、糖尿病、抽烟、高血压等危险因素与住院的死亡率及不良心血管事件发生率之间的关系采用多因素回归模型进行回归分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件,对本次研究所有数据进行分析。

2 结果(表1)

6例保守治疗的患者中死亡1例。13例行溶栓方法治疗的患者中有10例为老年女性,并伴有糖尿病的发生,下壁合并心肌梗死的患者2例,发生心绞痛7例,11例临床判定再通,2例发生再梗,死亡2例;41例行介入治疗的患者均获得成功,无一例死亡,梗死相关血管(IRA)造影显示为右冠者32例,IRA为前降支病变者2例,回旋支病变者8例;双支病变者20例,单支病变者14例,三支或多支病变者7例,在住院期间发生心绞痛6例,其中对三支病变患者行直接经皮冠状动脉介入治疗1例。本组死亡3例的均伴有低血压休克,高龄女性患者,应用多因素回归分析结果为,住院期间死亡和不良心血管事件的发生率与患者为女性、多种病变、年龄及右心衰并心源性休克等独立作用的预测因子有关。介入组与其它2组比较在治愈、再梗、死亡上差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

临床上心肌梗死患者易伴有低血压休克、室颤、慢性心律失常,严重者甚至出现猝死等并发症,在冠心病中发病率高,为急危重症,同时也具有高致残率和高死亡率,应迅速及时的对患者病因病情做出诊断,采取合理的治疗方式进行处理。目前诊断右室心肌梗死的主要手段为心电图,但易出现如肺动脉栓塞、急性前间隔心肌梗死、左室肥厚、心包炎V4R增高等假阳性。有报道指出颈静脉压声高、低血压、双肺听诊清晰等右室心梗三联征可达100%的诊断特异性,在结合心电图进行诊断可提高诊断的准确率。本次研究表明,急性正后壁、前、下壁心肌梗死的患者伴有低血压、颈静脉充盈怒张,心电图STⅢ/Ⅱ>1,双肺听诊清晰,便可高度怀疑有右心室梗死的发生。特别是STV3R-6R心电图检查抬高均在1mm以上,有利于右心室梗死的诊断。目前主要采用保守、溶栓及介入的方式对本病进行治疗,特别是患者伴发心源性休克和低血压时,多半学者主张采用血管介入治疗[3]。

介入治疗的优点为:(1)对IRA在早期完全持续性的开通,可改善右心室收缩功能;(2)心脏内分泌功能和机械功能通过冠脉迅速的灌注尽快恢复;(3)血管开通使房室传导改善,减少低血压的发生;(4)右室血供在再灌注成功治疗的同时可达到改善状态,同时改善了心房和心室的运动功能,使右室直径减小。多种因素分析显示女性高龄患者且伴休克和低血压情况时,不论是否溶栓死亡风险均较高。和本次研究中3例死亡患者的特征相同,无休克和低血压患者无死亡病例发生。低血压休克患者造影显示右冠脉近端堵塞,心肌有较广的缺血范围;提示性别、年龄和心肌缺血范围与不良心血管事件关联密切。综上,急性右心室心肌梗死具有较高的死亡率和不良事件发生率,患者性别、年龄、心脏功能及严重的血管病变都是对其影响的重要因素,早期及时诊断,选用合理治疗方案是抢救成功的关键,采取介入治疗可使右室心肌梗死降低,尤其是治疗合并心源性休克或低血压的患者均比保守治疗和溶栓治疗死亡率低。

[1]刘丽杰.浅议急性右心室心肌梗死的诊治[J].中国伤残医学,2010,18(1):166～167.

[2]高润霖,吴宁,胡大一,等.心血管病治疗指南和建议[M].北京:人民军医出版社.

[3]Mattioli AV,Castelli A,Mattioli G.Relationship between mean right atrial pressure and Doppler parameters in patients with right ventricular infarction[J].Clin Cardiol,2000,23(10):771～775.