脑动脉支架置入术治疗短暂性脑缺血发作疗效观察

王宇 王赓 焦祺

脑动脉支架置入术治疗短暂性脑缺血发作疗效观察

王宇 王赓 焦祺

目的 探讨脑动脉支架术对短暂性脑缺血发作的治疗效果。方法 将42例短暂性脑缺血发作的患者随机分为治疗组和对照组，每组21例，分别给予常规治疗和脑动脉支架置入术治疗并常规治疗，通过观察短暂性脑缺血发作有无继续发作及有无脑梗死形成评价疗效。结果 全组技术成功率100%，经脑血管支架置入术治疗后短暂性脑缺血发作明显减少(P＜0.05)，有效地预防了血管闭塞，减少了脑梗死率。结论 脑动脉支架置入术治疗短暂性脑缺血发作有效、相对安全。

脑动脉支架置入术;短暂性脑缺血发作;脑梗死

短暂性脑缺血发作(TIA)是由脑血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。临床症状一般持续10～15 min，多在1 h内，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学检查无责任病灶。TIA患者发生缺血性脑卒中明显高于一般人群。TIA患者7 d内出现卒中的风险为8%左右，30 d达10%，而90 d内出现卒中的风险则为10% ～20% (平均为11%)，因此对TIA患者早期进行干预性治疗可减轻脑损伤的程度，甚至可以避免发展成为脑梗死。而脑动脉狭窄是TIA重要病因，对TIA患者脑动脉狭窄段实行血管重建意义重大。基于上述目的，笔者通过在北京天坛医院学习期间及铁法煤业集团总医院统计的对TIA患者采用脑动脉支架置入术治疗42例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择42例TIA患者为2007年9月至2009年5月在北京天坛医院及铁法煤业集团医院住院患者，随机分为观察组和对照组。观察组21例，男16例，女5例;年龄39～75岁，其中颈内动脉系统TIA为14例，椎-基底动脉系统为TIA为7例，这21例中颅外段脑动脉狭窄者为18例，颅内段脑动脉狭窄者3例。对照组21例，男18例，女3例，年龄38～75岁，其中颈内动脉系统TIA为13例，椎-基底动脉系统TIA为8例;这21例中颅外段脑动脉狭窄者为12例，颅内段脑动脉狭窄者9例。其中观察组有冠心病3例，高血压18例，糖尿病7例;对照组有冠心病4例，高血压19例，糖尿病6例。人选标准:①年龄小于75岁;②临床表现符合第四届脑血管病会议制订的TIA诊断标准;③均经头颅CT或MRI排除脑出血或严重的脑梗死;④均经脑血管造影显示责任病变脑动脉狭窄超过70%;排除标准:①合并颅内肿瘤或动静脉畸形;②卒中或痴呆所致的严重残疾;③6周内发生过卒中;④无合适的血管入路者;⑤患者或家属不同意。

1.2 方法

1.2.1 术前评价及准备 术前1周，全面完善各项检查，包括心肺肝肾功能，监测及调控血糖水平。监测及控制血压，改善患者心肺功能。所有患者术前均行脑CT和/或MRI检查，以排除新近梗死灶。常规进行主动脉弓和全脑血管造影，以了解主动脉弓及介入路径和脑动脉的狭窄程度，包括侧枝代偿情况。常规进行术前讨论，进行效益风险评估。制定手术计划，从而达到终止患者TIA事件、预防脑梗死的目的。

1.2.2 围术期处理 21例患者均在术前至少1周口服肠溶阿司匹林(300 mg/d)和氯比格雷(75 mg/d)行抗血小板治疗。术前2 h尼莫同3 ml/h泵入。术中持续低流量吸氧，监测心率、血压和血氧饱和度。术后低分子肝素应用3 d。肠溶阿司匹林(100 mg/d)终身服用，氯比格雷(75 mg/d)服用3～6个月。

1.2.3 支架置入 本组21例患者在局部麻醉下手术，均采用股动脉人路，其中颈内动脉起始处狭窄为10例，均采用了脑保护装置(filterwire，boston scientific或 angioguared，cordis)。颈内动脉C1-C7段狭窄3例，大脑中动脉M1段狭窄1例，椎动脉狭窄7例。在路径图引导下，根据病变情况置入支架(wallstent，boston scientific 或 Precise，cordis 或 Express，boston scientific或Wingspan，boston scientific)。在颈内动脉起始处狭窄支架置入术时，为防止颈动脉球囊扩张时反射性心动过缓和心脏停搏，在扩张前静脉注射阿托品0.5 mg，使心率保持在60次/min以上，必要时追加0.5 mg。术中持续肝素化，首次肝素钠的用量3000 IU，以后追加500～800 IU/h。

1.2.4 对照组给予口服氯比格雷(75 mg/d)及拜阿司匹林(300 mg/d)。两组均以“0.9%氯化钠500 ml、银杏达莫20 ml”1次/d静脉滴注。

1.3 疗效评价 基本治愈:治疗3 d内TIA得到控制;有效: 3～7 d内控制发作;无效:1个月内未控制;恶化:发展为脑梗死或术后脑出血。观察其不良反应，如支架内急性血栓形成，栓子脱落导致脑梗死、血管内膜损伤(动脉夹层)、血管痉挛等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5绿蔷薇软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效脑动脉支架治疗TIA有效率高于对照组(P＜0.05)。

2.2 不良反应观察组1例术后3 h出现中等量脑出血。1例术中血栓形成，经动脉溶栓成功。检查对照组无类似不良反应。

表1 两组患者治疗后疗效比较

3 讨论

导致TIA发生的原因很多，从病理生理角度可以将TIA分为大动脉狭窄性、微栓塞性和腔隙性TIA三类。而大动脉狭窄性TIA是真正的TIA，是最重要的发生TIA的原因，系较大的脑动脉狭窄引起血流动力学改变所致，通常为体循环的血压下降所诱发，临床具有反复发作性、刻板性和短暂性(数分钟)的特点，这些特点在前组最为典型。在后组TIA中，由于脑干的结构集中，缺血发作不具备十分刻板性的特征。大动脉狭窄的患者可以发生分水岭梗死［1］。也可能因大动脉闭塞而发生严重的脑梗死。

大动脉狭窄性、微栓塞性TIA是最常见的两种TIA类型，对大动脉狭窄性TIA和微栓塞性TIA可以考虑通过如下相鉴别:人动脉狭窄性TIA发作频率密集、持续时间短暂、临床特点刻板;微栓塞性TIA发作频率稀疏、持续时间较长、临床特点多变。

TIA被公认为缺血性卒中的重要危险因素，治疗TIA的目的就是预防脑梗死，但目前这方面的意识尚不足神经内科最常见、最重要的疾病为脑血管疾病，其发病率为(100～300)/10万，患病率为(500～740)/10万，死亡率为(50～100)/10万，是目前人类疾病的三大死亡原因之一，存活者中50% ～70%患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。脑卒中则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。而脑梗死约占全部脑卒中的80%［2］。

脑动脉狭窄是脑梗死的重要病因，对于颈内动脉，根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验(NASCET)的统计:①颈动脉狭窄程度70%～79%者第一年卒中风险为11%。②颈动脉狭窄程度≥90%者为35%。③颈动脉狭窄70%～99%者2年同侧卒中的风险为26%。

以上这些数值均提示我们对脑动脉狭窄应积极评测卒中风险，评测风险与效益比。

造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，少见的有动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良等。对颈内动脉来说累及部位大多位于颈内动脉起始段、岩段、海绵窦段，以起始段狭窄最多。对于颈内动脉起始段狭窄，可以采用外科手段进行内膜剥脱，但是狭窄位置较高、而且高度狭窄的病变需要行分流管置入，增加了手术风险和难度。近年来随着血管内技术的发展，血管内支架成型术已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一，1980年Kerber和Mullen首次用球囊扩张主动脉弓以上血管取得成功。1989～1990年Mathias等首先使用Wallstent支架行颈动脉支架术，Theron等首先使用Streker支架。在过去的十几年中，由于支架技术的使用，使颈动脉成型技术在安全性和有效性方面大大提高。人们对颈动脉支架血管内成型术最担心的术中最大的风险是斑块的脱落造成远端血管的闭塞，而这一风险由于保护装置的发明而明显降低，术中中风发作的风险下降到2%以下［3］。支架术后脑出血为高灌注综合征的极致表现，与患者脑局部组织长期缺血，而支架术后脑血流脑血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关，围手术使用扩张血管药将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管，有助于减少这种并发症［1］。

对于后循环动脉狭窄行脑动脉支架治疗同样可以改善后循环缺血症状，防止动脉闭塞而更加严重的缺血直至脑梗死。尤其是当优势椎动脉或基底动脉的严重狭窄时，一旦发生动脉闭塞后果极为严重，行脑动脉支架置入术意义重大。

通过以上资料我们认识到脑动脉支架置入术治疗具有效果好、显效快、疗效确切的特点，尽管这种治疗有一些风险，但是随着血管内技术的发展、支架技术的提高，已经使安全性，有效性大大提高。且对于颈内动脉支架治疗因保护装置的应用，术中中风发作的风险下降到2%以下［2］。远期再狭窄也是支架置入后人们普遍关心的问题，颈动脉支架术后远期随访的结果令人鼓舞，2年以内再狭窄率在5%以下［3］。对于血管内径相对大的脑动脉(＞4 mm)再狭窄的发生已经降至令人满意的程度，而再狭窄的发生主要是因为血管内皮的增生，这种增生表面光滑，对血液动力学影响小，又因其是缓慢增长而可能出现很好的侧枝代偿，未必使卒中率增加。可见脑动脉支架置入术治疗短暂脑缺血发作前景广阔，值得推广。

［1］ 姜卫剑，王拥军，戴建平，等．缺血性脑血管病血管内治疗手册．人民卫生出版社，2004:5．

［2］ 王维治，罗祖明，等．神经病学．第4版．人民卫生出版社，2001:9．

［3］ 凌峰，缭中荣．缺血性脑血管病介入治疗学．江苏:科学技术出版社．

112700辽宁铁法煤业集团总医院神经内科