剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术临床分析

吴梅

剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术临床分析

吴梅

目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产同时行肌瘤剔除术的安全性和可行性。方法 回顾分析我院97例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术与同期101例单纯行剖宫产术的产妇对照。结果 术中出血量、术后24 h出血量、术后病率、住院时间等情况肌瘤剔除组与单纯剖宫产组比较差异无统计学意义(P＞0.05);手术时间肌瘤剔除组与单纯剖宫产组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 剖宫产术同时应尽量行子宫肌瘤剔除术。

妊娠合并子宫肌瘤;剖宫产;肌瘤剔除

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，可与妊娠同 时存在，其发病率约占肌瘤患者的0.5% ～1%，约占妊娠的0.3% ～7.2%［1］近年来由于晚婚、晚育、高龄产妇的增多及超生诊断的普及，其发病率有上升趋势，然而，剖宫产同时是否行肌瘤剔除术，目前仍有不同见解。本文回顾分析2001～2010年在我院剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除97例患者的临床资料，并对其术中术后情况进行比较分析，探讨其安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肌瘤剔除组97例，年龄23～36岁，平均32.2岁，孕37+2～42-3周，初产妇52例，经产妇45例。浆膜下肌瘤86例，肌壁间9例，黏膜下2例，肌瘤直径大小为0.1～10 cm。另随机选取101例同期行单纯剖宫产的产妇设为对照组，年龄24～36岁，平均31.9岁，孕周37+1～42+1周，两组均无下腹部手术史，无凝血功能异常，均排除前置胎盘、胎盘早剥等可能引起术中大出血病例，两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组产妇剖宫手术操作均采用硬-腰联合麻醉下子宫下段剖宫产术，观察组胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u同时静脉滴注缩宫素20u为维持，除两例黏膜下肌瘤先经宫腔行肌瘤切除术外，其余均为缝合子宫切口后，根据肌瘤位置、生长方式及数目选择合适的切口行肌瘤剔除术，操作与非孕期肌瘤剔除相同。肌瘤剔除前在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射，术中切口不易过大，采用压迫挤压及组织钳钳夹，牵拉肌瘤方法，缝合采用连续或间断“8”字可吸收线缝合关闭肌瘤残腔，浆肌层连续褥式缝合，术中同时舌下含化米索前列醇片400 mg。对照组胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u同时静脉滴注缩宫素20u维持，两组病例术前半小时均静脉滴注抗生素术后应用抗生素3～5 d以防治感染，应用催产素3 d加强宫缩，治疗无区别。

1.3 观察指标 观察两组的手术时间、术中出血量、术后24 h阴道出血量、术后肛门排气时间、术后病率、住院时间。出血量估计采用容积法和称重法。

1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量及手术时间等情况比较见表1。

表1 两组患者术中术后情况比较(±s)

表1 两组患者术中术后情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术后24 h阴道流血量(ml)术后肛门排气时间(h)产褥病率(%)住院时间(d)观察组97 66±18 362±37 218±29 36±10 1 5.6±0.6对照组 101 37±12 335±42 199±42 33±9 1 5.3±0.4 P值＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 关于妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否同时行子宫肌瘤剔除术，历年来存在两种观点，一种观点认为:妊娠期子宫壁血运丰富，肌瘤变软，手术剔除肌瘤时出血活跃，甚至难以控制，增加术中、术后出血及术后感染的机会，胎儿娩出后因子宫收缩易使肌瘤与周围界限不清增加了手术难度同时产后肌瘤可缩小，故不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。如有必要切除肌瘤者可待产后子宫恢复后再行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术为宜。另一种观点则认为，妊娠时，子宫肌瘤边界大多清晰较易分离，术中肌瘤如未处理则影响子宫缩复增加出血感染机会，且再次手术增加了患者的痛苦和经济负担，故主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术［2］。

本文研究结果表明，剖宫产同时行肌瘤剔除术与单纯剖宫产相比手术时间差别有统计学意义，肌瘤剔除组平均手术时间明显延长于单纯剖宫产组，但术中出血量、术后病率、术后住院天数、差别无显著性，提示剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术并不增加术后24 h出血量，术后感染率及住院时间。本组资料剖宫产同时行子宫肌瘤剔除者，愈后良好，无一例发生因止血困难而切除子宫者，也未出现副损伤及晚期产后出血。所以我们认为，剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。

3.2 关于预防和减少出血的问题 为了提高手术的安全性和减少术中出血量，对拟行剖宫产术中同时行肌瘤剔除术病例，术前准备血源以备急用，常规作凝血功能检查及B超检查了解肌瘤及胎盘位置以决定手术切口位置及方式。施术者必须技术娴熟，有能力承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫切除术。术中一般先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔切除外，其余均应先缝合剖宫产切口再作肌瘤剔除术。术前在瘤的肌底部或周围用缩宫素、欣母沛或垂体后叶素先封闭注射然后再行肌瘤剔除，对肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤剔除切口不宜过大，能剥离剔除即可，助手或术者压迫挤压及牵拉肌瘤均可减少肌瘤周围血供，在找到肌瘤与宫壁的界限后也可采用边分离、边结扎或电凝包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出以减少创面出血。缝合前不应切除过多的肌壁组织，否则子宫复旧后可能造成子宫偏小，连续或间断“8”字可吸收线缝合关闭肌瘤残腔。浆肌层连续褥式缝合，压迫包埋创面，减少肌瘤剔除后出血及术后子宫与周围组织的粘连，减少并发症。对瘤体较大或特殊部位的肌瘤如子宫侧壁靠近子宫血管、宫角等，在肌瘤剔除前可安放止血带，以阻断子宫动脉对宫体的血液供应或结扎子宫动脉上行支甚至双侧髂内动脉以减少出血，术中缩宫素持续点滴同时舌下含化米索前列醇400 mg以减少出血。

总之，对于有经验的产科医生根据患者具体情况选择性地行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是有必要且安全可行的，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术虽然可能延长一些手术操作时间但不明显增加手术难度和出血量、术后并发症及住院天数。对于体质较差、合并贫血、心脏病、心衰、子痫、胎盘早剥、DIC及剖宫产术中大出血等危重患者应尽量缩短手术时间，为保证产妇安全不宜行肌瘤剔除术［3］另外对子宫侧壁、子宫动静脉下方巨大肌瘤、宫颈及直肠窝等部位肌瘤应放弃剔除，这些部位一旦发生出血，往往来势凶猛，后果严重。

［1］ 曹泽毅．中华妇产科学.人民卫生出版社，1999:1824．

［2］ 乔富元．妊娠合并子宫肌瘤的处理．中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):179-180．

［3］ 宋雪凌，杨孜.中华妇产科临床杂志，2005，7:309．

463000河南省汝南县人民医院产科