股骨近端锁定钢板治疗转子下骨折40例疗效分析

黄国伟

东南大学医学院附属江阴医院骨科，江苏江阴 214400

股骨转子下内侧皮质承受较大的压缩应力，而外侧皮质则承受张应力，当内侧皮质粉碎或为逆转子骨折时使用传统的内固定易造成内固定失效，笔者所在医院2008年5月～2009年6月使用股骨近端锁定钢板治疗40例股骨转子下骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40例患者40髋，其中男15例，女25例；年龄32～83岁，平均68岁；左侧21例，右侧19例；受伤原因26例为车祸外伤，8例为高处坠落伤，6例为走路时摔伤。均为涉及股骨转子下的股骨近端骨折。

1.2 治疗方法

患者入院后行胫骨结节牵引4～7 d，重量6～8 kg，同时完善术前准备。手术采用腰硬联合麻醉，上牵引床复位，C臂机透视位置满意后取外侧大转子下纵行切口，于股外侧肌后方进入，显露骨折部位后解剖复位，选择合适长度钢板，确保远折端有3～4枚螺钉固定。术后常规留置引流。应用抗生素48～72 h，术后第2天即开始免负重功能锻炼，术后3个月扶拐逐步负重行走。

2 结果

手术时间45～125 min（平均66 min），术中出血150～600 mL（平均300 mL），术后有18例患者进行输血治疗。本组共随访32例，随访时间5～25个月，平均随访时间11个月。术后每月复查X线片至骨愈合，患者X线片骨折愈合时间为2～4个月。见图1、2。

图1 股骨转子下骨折术前X片

图2 股骨转子下骨折术后复位良好

3 讨论

股骨转子下一般是指小转子下缘平面以下5 cm区域，由于其特殊的解剖结构及生物力学特点，局部应力高度集中，内侧皮质承受较大的压缩应力，而外侧皮质则承受张应力，皮质骨强度较高，一旦骨折多为粉碎性，易造成皮质缺损，且由于髋关节周围肌肉的牵拉作用，容易造成骨折移位，故对内固定的要求较高。目前临床应用较多为Gamma钉、PFN等髓内固定系统，以及DHS、DCS等侧方钢板系统。髓内固定系统手术切口小，无需暴露骨折处，保护骨折局部的血供，可缩短骨折手术时间减少出血量，与侧方钢板装置相比减小力臂，增加内固定的力学强度，对于骨质疏松患者则可使用PFNA。因此髓内系统成为临床上首选治疗方案。但使用髓内钉设备及技术要求较高，操作不当易造成术中医源性骨折以及远端的应力性骨折，复位不良易造成骨折畸形愈合及不愈合[1]，且有些患者并不适合使用髓内系统，包括骨折涉及梨状窝、股骨髓腔窄、骨骺未闭合的青少年及股骨近端曲度较大或变形等情况，合并严重胸外伤的患者也应避免使用髓内钉以防加重肺部病情。对于这些患者还是应该采用髓外的侧方钢板。而普通的侧方钢板系统需大面积剥离骨膜，进一步破坏骨折端周围血运，手术创伤较大，且股骨头切割及内固定松动断裂造成内固定失效的报道并不少见。

蒋栋等[2-3]报道了使用股骨下端Liss锁定钢板倒置治疗对侧股骨近端骨折，取得了满意疗效。使用牵引床闭合复位后，经皮微创插入钢板，钢板于股外侧肌下方隧道通过，使用瞄准器安装锁钉。术中皮肤分段切开，创伤小，出血少。笔者采用的钢板是根据股骨近端解剖特点设计，术中先行闭合复位满意后切开皮肤，部分切开股外侧肌止点于骨膜外放置钢板后钻孔固定。锁定钢板固定骨折端的稳定性不依赖于钢板与骨表面的压力，钢板与骨表面存在间隙，减少了骨膜的剥离，降低了手术创伤，有利于骨折愈合。股骨近端锁定钢板的近端有3枚锁定钉经过股骨颈形成三维结构固定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，同时螺钉直径较小，减少了股骨颈骨质的丢失，对骨折近端有较强固定作用。由于螺钉与钢板的锁定，使钢板和螺钉成一个整体，锁钉均匀承担所受压力，有生物力学研究认为股骨近端锁定钢板的强度为角钢板的2倍以上[4]。而且锁定钉的三维结构有较强的抗拔出能力，适用于骨质疏松患者。需要注意的是近端三枚螺钉中，两枚较水平方向的螺钉应紧贴骨矩以获得最大的把持力。

对于内侧皮质粉碎移位的情况，有的学者认为在闭合复位的情况下并不一定需要重建内侧皮质[5]，AO操作手册认为对于内侧粉碎缺损的患者建议常规植骨[6]。本组患者对于内侧皮质明显移位的均予以复位后钢丝或拉力钉固定重建内侧支撑结构。在随访中有1例患者术后8个月活动时仍感髋内侧疼痛，X线片示内侧皮质已愈合，局部有缺损阴影，予手术搔刮植骨，术中发现后内侧皮质缺损处有软组织瘢痕长入未能愈合，术后症状缓解。

由于没有使用瞄准器，不能做到微创插入钢板，手术创伤仍较大，这方面仍需改进。术中为了复位及使钢板近端尽量贴近股骨外侧以减少内固定与皮肤摩擦造成不适，特别是体型较瘦的患者，需斜行切开部分股外侧肌止点，术后予缝合修复。这点在各类文献中并未详细讲明，且笔者认为使用股骨下端LISS钢板时由于钢板近端较宽大此问题应更突出。在临床上还发现一个问题，由于有两枚螺钉靠骨矩较近且螺钉长度较长，取内固定时容易出现取出困难造成内固定断裂残留情况。

股骨近端锁定钢板是治疗股骨转子下骨折的一种较好方法，手术操作简单，固定牢靠，临床效果好，但仍有不足之处可以改进。

[1] Craig NJ,Sivaji C,MaVulli N.Subtrochanteric fractures:a review of treatment options[J].Bull Hosp Jt Dis,2001,60(3):35-46.

[2] Oh CW,Kim JJ,Byun YS,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate: a prospective series of 20 fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(5):1659-1665.

[3] 蒋栋，吕书军，李立东，等.锁定钢板在股骨转子下长节段粉碎骨折治疗中的应用 [J].中华创伤杂志，2010，26（2）：136-137.

[4] Crist,Brett DM D,Khalafi,et al.A biomechanical comparison of locked plate fixation with percutaneous insertion capability versus the angled blade plate in a subtrochanteric fracture gap model[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2009,23(9):622-627.

[5] Celebi L,Can M,Muratli HH,et al.Indirect reduction and biological internal fixation of comminuted subtrochanteric fractures of the femur[J].Injury,2006,37(4):740-750.

[6] Müller ME,Allgwer M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation:techniques recommended by the AO-ASIF group[M].3rd ed.Berlin: Springer-Verlag,1991:464.