免疫预防阻断乙型肝炎病毒母婴传播效果的观察

张磊，桂希恩，曹倩，吴丽珍，热孜艳·伊斯拉夫，宗黎黎，王小萍

1. 武汉大学中南医院感染科，武汉 430071； 2. 湖北通城县妇幼保健院，通城 437400； 3. 新疆伊宁市妇幼保健院，伊宁 835000； 4. 湖北巴东县妇幼保健院，巴东 444300； 5. 湖北孝感市孝南区妇幼保健院，孝感 432100

乙型肝炎是危害我国人民健康的重大传染病。20世纪90年代后，随着乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)疫苗的广泛使用及对医源性感染预防管理的加强，我国HBV表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)携带率已由9.75%(1992年)降至7.18%(2006年)[1]。母婴传播仍然是我国HBV感染的重要传播途径。目前，我国预防HBV母婴传播的措施尚不规范，报道的预防效果也不一致[2-5]。为此，本研究随访观察了不同免疫方法阻断的667例HBsAg阳性孕妇及其婴儿在阻断HBV母婴传播中的效果及影响因素，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象

以2008～2009年在湖北省通城县、巴东县及孝感市孝南区妇幼保健院，武汉大学中南医院及新疆维吾尔自治区伊宁市妇幼保健院分娩的HBsAg阳性孕妇667例及其婴儿为研究对象。

1.2 新生儿和婴儿的乙型肝炎免疫阻断

所有新生儿出生24 h内均肌内注射成都蓉生药业公司生产的乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG) 100 IU，同时在不同部位注射10 μg重组酵母HBV疫苗；1月及6月龄时分别注射同等剂量第2针和第3针HBV疫苗。

1.3 婴儿随访及免疫阻断失败的诊断

婴儿出生后8～12个月，抽取外周血，HBV标志物(HBV marker，HBV-M)、HBsAg及HBV e抗原(hepatitis B virus e antigen，HBeAg)检测均阴性者视为未感染HBV，HBsAg、HBeAg及HBV核心抗体(hepatitis B virus core antibody, HBcAb)均阳性者诊断为HBV感染，判断为免疫阻断失败。

1.4 孕妇HBeAg、HBV DNA状况及接受HBIG注射情况

667例HBsAg阳性孕妇中，HBeAg阳性218例，占32.7%；HBeAg阴性449例，占67.3%。

共149例孕妇进行了HBV DNA定量检测，以HBV DNA=3 log10copies/ml为界点，分为HBV DNA阴性组(DNA<3 log10copies/ml)及HBV DNA阳性组(DNA≥3 log10copies/ml)。阳性者86例，占57.7%，其中DNA≥6 log10copies/ml共66例，占DNA阳性者76.7%。

2009年前湖北省多数县级医疗单位要求对感染HBV的孕妇注射HBIG，2009年开始参与本研究的医疗单位不再提出上述要求，但仍有孕妇受传统观念的影响，要求注射HBIG。本研究对象中，218例HBsAg阳性孕妇因上述原因分别在妊娠28、32、36周接受成都蓉生药业公司生产的HBIG 200 IU(共肌内注射3次，总剂量600 IU)；449例孕妇未接受HBIG注射。接受HBIG注射的孕妇平均年龄为(27.8±4.3)岁，未接受HBIG注射的孕妇平均年龄为(27.3±4.8)岁, 无显著差异(P>0.05)。接受HBIG注射的孕妇剖宫产率为59.2%，未接受HBIG注射的孕妇剖宫产率为56.5%，无显著差异(P>0.05)。

1.5 实验室检测

1.5.1HBV-M检测采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测HBV-M。HBsAg、HBV表面抗体(hepatitis B virus surface antibody，HBsAb)、HBeAg、HBV e抗体(hepatitis B virus e antibody，HBeAb)及HBcAb检测试剂盒购自上海科华工程股份有限公司，检测仪器为Sunrise Remote/Touch Screen ELISA全自动酶标免疫分析仪，严格按说明书要求操作及判断结果。

1.5.2HBVDNA检测采用荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)法检测HBV DNA。HBV核酸定量检测试剂盒购自上海科华工程股份有限公司，检测仪器为杭州生物技术有限公司Line-Gene 实时PCR检测系统仪，按说明书要求操作及判断结果，HBV DNA≥1 000 copies/ml为阳性。

1.6 伦理学要求

本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准。实验检测获乙型肝炎孕妇的知情同意。

1.7 统计学分析

数据采用SPSS17.0软件分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HBV母婴传播免疫阻断失败率

随访667例HBsAg阳性孕妇及其出生后8～12个月的婴儿。婴儿HBsAg、HBeAg及HBcAb均阳性20例，免疫阻断失败率为3.0%。免疫阻断失败的患儿中，11例出生时做脐血(4例)或股静脉血(7例)检测，其中10例(90.9%)HBsAg阳性，8～12个月后持续阳性且HBeAg及HBcAb同时阳性。

2.2 孕妇HBeAg阳性对HBV母婴传播及免疫应答的影响

HBeAg阳性孕妇的免疫阻断失败率显著高于HBeAg阴性孕妇，但两组免疫应答率无显著差异(表1)。

表1HBeAg对HBV母婴传播及免疫应答影响(n=667)

Tab.1TheeffectsofHBeAgonmother-to-infanttransmissionofHBVandimmuneresponse(n=667)

GroupMother HBeAg (+)(n=218)Mother HBeAg (-)(n=449)χ2 valuePvalueInfants HBsAg (+)(%)19 (8.7)1 (0.2)36.3920.000Infants HBsAb (+)(%)181 (83.0)373 (83.1)0.0000.988

2.3 孕妇HBV DNA对HBV母婴传播及免疫应答的影响

免疫阻断后仍然感染HBV的7例患儿均系HBV DNA阳性孕妇所生。HBV DNA阳性孕妇所生未感染HBV婴儿的HBsAb阳性率显著低于对照组(表2)。

表2HBVDNA对HBV母婴传播及免疫应答的影响(n=149)

Tab.2TheeffectsofHBVDNAonmother-to-infanttransmissionofHBVandimmuneresponse(n=149)

GroupMother DNA (+)(n=86)Mother DNA (-)(n=63)χ2 valuePvalueInfants HBsAg (+)(%)7 (8.1)0 (0.0)3.7160.054Infants HBsAb (+)(%)72 (83.7)60 (95.2)4.7720.029

2.4 HBV DNA 阳性孕妇 DNA 拷贝数对 HBV 母婴传播及免疫应答的影响

免疫阻断失败的患儿均为HBV DNA≥6 log10copies/ml的孕妇所生，但现有观察数与对照组比较，两组HBV母婴传播率及免疫应答率无显著差异(表3)。

表3HBVDNA拷贝数对HBV母婴传播及免疫应答的影响(n=86)

Tab.3TheeffectsofHBVDNAcopiesonmother-to-infanttransmissionofHBVandimmuneresponse(n=86)

GroupMother DNA<6 log10 copies/ml(n=20)Mother DNA≥6 log10copies/ml(n=66)χ2 valuePvalueInfants HBsAg (+)(%)0 (0.0)7 (10.6)1.1090.292Infants HBsAb (+)(%)17 (85.0)55 (83.3)0.0001.000

2.5 给孕妇注射 HBIG 对 HBeAg 阳性孕妇 HBV母婴传播和免疫应答的影响

667例HBsAg阳性孕妇所生的婴儿中，20例免疫失败。其中218例孕妇接受HBIG注射，婴儿感染HBV 8例，占3.7%；449例孕妇未接受HBIG注射，婴儿感染HBV 12例，占2.7%。两组免疫阻断失败率无显著差异(χ2=0.502，P=0.479)。两组对HBV疫苗的免疫应答率分别为84.4%和82.4%，无显著差异(χ2=0.416，P=0.519)。孕期接受HBIG注射对HBeAg阳性及阴性孕妇HBV母婴传播的影响见表4。

表4孕期接受HBIG注射对HBeAg阳性及阴性孕妇HBV母婴传播的影响(n=667)

Tab.4TheeffectsofantepartumimmuneinterruptionsofHBIGonmother-to-infanttransmissionofHBVinHBeAg-positiveandHBeAg-negativemothers(n=667)

GroupMother HBeAg (+)With HBIG(n=95)Without HBIG(n=123)Mother HBeAg (-)With HBIG(n=123)Without HBIG(n=326)InfantsHBsAg (+)(%)8 (8.4)11 (8.9)0 (0.0)1 (0.3)InfantsHBsAb (+)(%)80 (84.2)101 (82.1)104 (84.6)269 (82.5)

The HBV infection rates of infants born to HBeAg-positive mothers had no statistical difference between the mothers receiving HBIG and not receiving HBIG (χ2=0.018,P=0.892), and so did the production rates of HBsAb in infants (χ2=0.167,P=0.683). The HBV infection rates of infants born to HBeAg-negative mothers had no statistical difference between the mothers receiving HBIG and not receiving HBIG (χ2=0.378,P=0.538), and so did the production rates of HBsAb in infants (χ2=0.264,P=0.608).

3 讨论

HBV母婴传播可发生在宫内、产时及产后。既往资料表明，我国慢性HBV感染者约30%是通过母婴传播产生的[6]，围生期感染HBV的小儿有90%成为HBV慢性无症状携带者[7]。近年来，随着为HBsAg阳性孕妇所产新生儿注射HBIG 和HBV疫苗的联合免疫方法逐渐普及，HBV母婴传播率已大幅下降。然而不同研究结果显示的传播率波动范围较大，据报道有3.15%～40.1%的胎儿发生宫内感染[8,9]。HBIG可中和血清中的HBV颗粒，在HBV疫苗发挥最大免疫作用前，可对高危新生儿提供被动免疫，阻断产时及产后感染，这可能是HBV母婴传播率下降的重要原因；同时也提示目前免疫失败的原因主要为宫内感染，与相关研究结果一致[8]。

本研究发现，免疫阻断失败者绝大多数为HBeAg阳性孕妇，免疫阻断失败率为8.7%，远高于HBeAg阴性孕妇(0.2%)(P<0.001)，提示HBeAg阳性孕妇应为预防HBV母婴传播的重点对象。

HBV DNA反映HBV在宿主体内的复制程度。研究表明，孕妇HBV DNA定量值越高，感染性越强[10,11]。本研究以血清HBV DNA≥3 log10copies/ml为HBV DNA阳性判定标准，免疫阻断后仍然感染HBV的7例患儿均系HBV DNA阳性孕妇所生，孕妇血清HBV DNA均≥6 log10copies/ml。结果初步显示，血清HBV DNA为6 log10copies/ml可能是HBV宫内传播的界点，值得进一步研究。

鉴于对乙型肝炎相关肝移植患者在手术中及肝移植后注射大剂量HBIG可减少乙型肝炎复发，我国有些学者主张对感染HBV的孕妇注射小剂量HBIG(妊娠28、32及36周分别注射HBIG 200 IU)以加强预防HBV母婴传播的效果[12,13]。我国许多医疗单位将之列为预防HBV母婴传播的常规方法。但是，HBIG对慢性乙型肝炎没有治疗作用[2,3]。肝移植患者术中静脉注射HBIG 10 000 IU，肝切除术后1～7 d每日注射同等剂量HBIG，此后定期注射较大剂量HBIG达18个月，才能减少乙型肝炎的复发。因此，乙型肝炎孕妇在体内存在肝脏感染的情况下，孕晚期每月仅接受1次小剂量(200 IU)HBIG注射就能阻断HBV母婴传播是不可思议的。本研究结果显示，妊娠期注射小剂量HBIG并不能提高HBsAg阳性及HBeAg阳性孕妇婴儿对HBV疫苗免疫阻断的应答。在免疫阻断失败的患儿中，11例出生时进行了脐血或外周血检测，其中10例HBsAg阳性，8～12个月后持续阳性且HBeAg及HBcAb均为阳性，提示为宫内感染。因此，目前采用针对新生儿的主动免疫(HBV疫苗)及被动免疫(注射HBIG)，只能有效阻断分娩时或产后的HBV母婴传播，缺乏阻断HBV宫内传播的有效方法。

如何预防HBV宫内感染是乙型肝炎流行严重地区面临的重要挑战。药物预防人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)母婴传播的成功经验提示，孕前或分娩前进行抗HBV的药物治疗，特别是对HBV DNA血清高效价的感染者进行抗HBV药物治疗，是值得探索的阻断HBV宫内传播途径。学者们的初步探索提示，拉米夫定和替比夫定可降低HBV的宫内传播[14-16]，但其有效性及安全性尚需更完善的大样本临床试验证实。

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