我院门诊不合理用药调查分析及对策

吴 民，朱春梅，刘建红

(新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院药剂科，新疆 克拉玛依 834000)

我院门诊不合理用药调查分析及对策

吴 民，朱春梅，刘建红

(新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院药剂科，新疆 克拉玛依 834000)

目的了解医院门诊不合理用药情况，促进合理用药。方法根据药品说明书、临床药理学知识及文献资料，对医院2009年1月至12月门诊不合理用药处方进行分析。结果不合理用药处方占所审核处方的9.12%;不合理用药主要反映在用药方法不当、重复给药、剂量不合理、溶剂使用不当、药理拮抗和配伍不当等方面。结论门诊处方用药合理性逐步提高，但不合理用药现象仍较严重，应针对存在的问题制订相应措施，以保障患者的用药安全。

门诊处方;不合理用药;处方分析

我院为一所边远地区综合性三级甲等医院，用药品种相对较多，《处方管理办法》规定:“调剂前应对处方用药的适宜性进行审核，调剂人员认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。”但实际工作中，由于调剂人员业务能力的局限性及病患较多、窗口调剂时间较短等客观因素，导致一些不合理用药处方被调剂。为全面了解我院门诊处方合理用药现状，笔者重点针对门诊处方中不合理用药情况进行回顾性调查分析，为医师用药、药师调剂提供参考。

1 资料与方法

随机抽查我院2009年1月至12月门诊处方，每月抽查1 d(周六、周日除外)，共计处方16 872张，处方样本覆盖门诊各诊室，具有代表性。以药品说明书、第16版《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关专业书籍和文献[1－3]作为评价依据。

2 结果与分析

2.1 统计结果

16 872张处方中，不合理用药处方共1 538张，占调查处方总数的9.12%。具体不合理类型详见表1。

表1 不合理用药处方情况统计

2.2 实例与分析[4]

2.2.1 用药与诊断不符

如具有益气养血、化痰降浊功效的螺旋藻胶囊用于“中耳炎”的治疗，钙离子拮抗剂氨氯地平用于“糖尿病”的治疗，上呼吸道感染给予甲硝唑，具有祛风散寒、活血通络作用的都梁软胶囊用于“高血压”的治疗，功效主要为滋阴补肾的六味地黄丸用于治疗“腰肌劳损”、“骨质疏松”等，多巴胺受体阻滞剂多潘立酮用于“咽炎”的治疗等。

2.2.2 剂量不当

抗菌药物:突出表现为青霉素和头孢菌素类药物的使用，多为1次给予1日用药总量。如青霉素、哌拉西林、头孢呋辛、头孢硫脒、头孢替胺等，时间依赖型抗菌药物的杀菌效果取决于血药浓度超过其最低抑菌浓度(MIC)的时间，用药原则一般为3～4个半衰期给药1次，如1次给予全日量，单次用量偏大，易发生不良反应，且达不到应有的治疗效果，还易引起耐药菌的生长。头孢丙烯胶囊用于成人上呼吸道感染，常规用法为0.5 g/次、1次/d，部分处方为0.5 g/次、2次/d或3次/d。头孢氨苄缓释胶囊常规用量1～2 g/d，分2次于早晚餐后口服即可达到应有的治疗效果，而个别处方中为2 g/次。3次/d等用法。这些均为无必要地增加用药次数，用药总量偏大，易引起不良反应。氨苄西林丙磺舒胶囊一般成人用量为0.75 g，3 次 /d，有处方为 0.75 g/次、2 次 /d，用量不足，达不到用药治疗效果，反而容易产生耐药性。尿路感染处方应用头孢呋辛(3 g，1次/d)+甲硝唑250 g静脉滴注，而一般尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌，而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见(30% ～50%)外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等，医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等，不必应用甲硝唑抗厌氧菌。

中成药:调经活血片说明书用法为5片、3次/d、口服，而处方中为3片/次、3次/d，剂量不足。血必净注射剂用于全身炎性反应综合征，常规用法为50 mL加生理盐水100 mL静脉滴注2次/d，而处方为20 mL+100 mL氯化钠注射液、1次/d，达不到应有的治疗效果。舒秘胶囊用于便秘的用法为每晚睡前2粒服用，而部分处方为2片/次、2次/d或3次/d的用法。

其他药物:泮托拉唑肠溶胶囊为质子泵抑制剂，具有较高的生物利用度，对功能活跃的“活性泵”结合力强，对“静息泵”亲和力差。质子泵更新在夜间活跃，新生质子泵活性强，早晨室壁细胞兴奋期能产生大量“活性泵”，早餐前口服1粒即可发挥较强的抑酸作用，有效抑酸可达24 h，而有处方为1粒/次、2次/d。多潘立酮片成人10 mg/次，处方给予4 mg/次，剂量不足。拔牙术后给予双氯芬酸钠缓释胶囊，用法为痛时服用100 mg，此用法不规范，且患者不易掌握，易导致患者过量服用或不能有效控制疼痛。

2.2.3 剂型与给药途径不当

庆大霉素注射剂外用给药，如雾化给药的适应证一般只有囊性纤维化与长期的支气管扩张，符合《内科学基础》所述“雾化吸入庆大霉素和妥布霉素，能有效减少痰内的铜绿假单胞菌数量和改善临床症状”。而耳鼻喉科经常应用硫酸庆大霉素雾化吸入，没有考虑局部给药浓度不足容易导致细菌耐药。沙丁胺醇气雾剂个别处方用法为外喷，正确用法应为口腔吸入。开塞露应外用，但个别处方未注明用法。

2.2.4 重复用药

重复使用抗菌药物:头孢呋辛钠静脉输液加头孢羟氨苄胶囊口服，两药作用机理、抗菌谱重叠，疗效并不能提高;“咽炎”给予头孢美唑+司帕沙星，抗菌谱部分重叠，仅用1种即可;红霉素静脉滴注加阿奇霉素胶囊口服，两药同为大环内酯类抗菌素，作用机理相似，会因竞争同一靶位而出现拮抗，并不能提高疗效。

重复用中成药:诊断为“附件炎”，同时给予八珍颗粒和六味地黄丸，两药相同成分有熟地、茯苓等;维C银翘片加对乙酰胺基酚给予常规用量，二者均含有对乙酰氨基酚，过量容易造成肝脏损害，甚至肝昏迷;通心络胶囊加复方丹参，二者均为活血化瘀药，作用相似;鼻渊舒胶囊加鼻渊舒口服液，均按常规剂量服用，两药成分一致、作用机理完全一致;“咽炎”给予清感九味丸加复方一支蒿颗粒加一清胶囊，三药均为清热解毒剂，无联合应用的必要。无依据联用导致的重复用药，不仅浪费医药资源、增加患者经济负担，更有可能因过量导致毒副作用的发生。

其他:咪唑斯汀加赛庚啶加依巴斯汀加苯海拉明等，前后两药均为组胺H1受体拮抗剂，常规抗过敏治疗用一种即可;硝苯地平与氨氯地平联合使用，二者均为二氢吡啶类钙离子拮抗剂，因竞争同一靶位，无协同作用。

2.2.5 产生不利于治疗的相互作用和配伍禁忌

抗菌药物杀菌剂与抑菌剂联用:红霉素静脉滴注加头孢克洛口服，红霉素为速效抑菌剂，可迅速使细菌处于静止状态，从而影响繁殖期的杀菌剂头孢克洛的作用，一般认为会降低疗效。

溶剂选择不当:头孢硫脒2 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中，因青霉素类及部分头孢菌素类不宜与葡萄糖注射液(pH为3.2～5.5)配伍，该类药物在pH＜4时分解较快，甚至有沉淀生成，导致疗效降低，不良反应增多，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶剂;乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液100 mL中静脉滴注，使红霉素处于葡萄糖注射液酸性条件下不稳定[4]。说明书要求在5%葡萄糖注射液100 mL中加入4%的碳酸氢钠1 mL调整pH。

联用后不良反应增加:阿奇霉素或左氧氟沙星联用氨茶碱，前者会使后者代谢减慢，可导致茶碱血药浓度增高，可能会引起中毒等症状，应注意调整剂量。

联用后药效降低或有配伍禁忌:如多潘立酮加山莨菪碱，多潘立酮为促胃动力药，能增强胃蠕动、促进胃排空，而山莨菪碱对胃肠道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕动，同用会降低药效。头孢羟氨苄胶囊与金双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂合用，后者可被前者灭活，同时前者抗菌效应会降低，一般情况应间隔2 h服用。多潘立酮加埃索美拉唑，埃索美拉唑能通过特异性质子泵抑制作用减少胃酸分泌，而抗酸剂和抑制胃酸分泌药物会降低多潘立酮的口服生物利用度，同时服用埃索美拉唑导致药效降低，应间隔2 h服用。泮托拉唑加枸橼酸铋钾，枸橼酸铋钾发挥作用需在胃酸条件下产生沉淀，形成弥散性保护层覆盖于溃疡面上，促进溃疡黏膜再生和溃疡愈合，泮托拉唑等抑酸药同时服用会使枸橼酸铋钾失去酸性环境而导致药效降低;复方消化酶胶囊(达吉)加铝碳酸镁片，铝碳酸镁片是抗酸剂，可使胃液的pH上升，pH升高会使消化酶的活力下降，降低达吉胶囊的药效[5]。

2.2.6 其他

如诊断不清而盲目用药，如“淋巴结炎待查”给予头孢拉定胶囊等;上呼吸道感染诊断不具体同时给予抗菌药物和抗病毒药，无法判定其用药合理性;未关注用药时机，如调脂药、质子泵抑制剂等，服药时间不同会影响其作用疗效。

3 对策

部分不合理处方可能与医生笔误、漏写诊断、“搭车开药”和患者指定用药有关，因此应进一步加强《处方管理办法》的学习和责任心的培养，树立“一张处方一份责任”和安全合理用药的意识，减少不合理用药。医生对《抗菌药物临床应用指导原则》学习理解不够，存在盲目和无指征联合应用，用法用量掌握不熟。由于条件所限，门诊处方使用抗菌药物前未作细菌培养和药物敏感性试验，基本都是经验用药，应逐步规范，才能更加有效合理地用药。中成药使用中的随意、盲目，暴露出西医医师对中成药应用不重视，不了解中成药的成分甚至适应证。多表现在重复使用功能主治相似或部分成分重叠的药物，中成药不合理用药处方数占总不合理用药处方数的32%，这也与我院中成药品种引入较多有关。应引起相关部门重视，规范其管理，并对西医医师应用中成药进行相关培训，树立辨证用药的意识。

窗口调剂药师的临床及药学知识掌握不足、把关能力不强，尤其是部分调剂人员虽有药学专业技术职称，但并非药学专业毕业，因此只有不断提高业务技能，才能更好地对处方发挥审核监督的职能。门诊应用青霉素和头孢菌素等类药物输液时，需要每日多次用药，但部分患者由于嫌麻烦，不愿照规定用药。本次调查的不合理用药处方中，剂量用法不当所占比例最大，与此类药物的用法不当有关。因此需加强患者用药依从性教育，同时医生在用药时应结合患者病情充分考虑输液治疗的必要性，轻症患者尽量采取口服。

医院相关职能部门应加大处方合理用药考核力度，以“处方点评”工作为契机，切实加强门诊处方合理用药的回顾性分析，对于不合理用药的处方，应与处方医师进行面对面交流，避免再犯类似错误;医院应对知错不改的人员辅以经济处罚和处方权约束，严重者应与相应专科考核联系，全面监督合理用药。引入合理用药监测系统，在一定程度上对医生处方用药的合理性进行审核监督，以利于合理用药。及时更新处方集和基本药物目录，便于医生查询和处方书写。及时进行用药知识的健康教育，与社区联系，定期开展合理用药宣传，发挥临床药师的作用。积极宣传用药相关知识，定期进行总结并有反馈。借助处方点评工作，加强合理用药意识，使患者用药真正做到安全、有效。

[1]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2007:86.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社，2005:12－25.

[3]贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册[M].北京:中国协和医科大学出版社，2001:5－33.

[4]卢荣枝，肖若媚，黎颖然.门诊处方不合理用药分析及对策探讨[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(10):784－785.

[5]杨毓瑛，陈 文，张爱知，等.不合理用药分析手册[M].上海:上海科学技术出版社，2000:231.

Analysis and Countermeasures on Irrational Prescriptions in Outpatient Department

Wu Min，Zhu Chunmei，Liu Jianhong
(Department of Pharmacy，Kelamayi Municipal Central Hospital，Kelamayi，Xinjiang，China834000)

ObjectiveTo understand the irrational use status of medicines in the outpatient department of our hospital to promote the rational drug use.Methods According to the drug instructions，clinical pharmacology knowledge and literature，the irrational drug prescriptions in outpatient department from January to December 2009 were statistically analyzed.Results The irrational prescriptions accounted for 9.2% of the total examined and verified prescriptions.The irrational drug uses were mainly reflected in the aspects of improper drug administration，repeat medication，unreasonable dose，improperly using solvent，inappropriate pharmacological antagonists and compatibility，etc.Conclusion The rationality of drug prescriptions in the outpatient of our hospital is gradually increased，but the phenomenon of irrational drug use is still serious.The corresponding measures aiming at the existing problems should be formulated to ensure the medication safety of patients.

out－patient prescriptions;irrational drug use;analysis of prescriptions

R969.3;R451

A

1006－4931(2011)02－0055－03

2010－03－25)