电视腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的安全性探讨(附1例报告)

周学鲁，　张剑锋，　张继峰，　周上军，　袁小强

阴茎癌在西方国家比较少见，在南美洲、非洲，阴茎癌的发病率占男性生殖系统疾病的10%～20%[1-3]。我国阴茎癌的发病率无准确报道，估计为1%～7%[4]。阴茎癌的病理类型以鳞状细胞癌为主，在向远处播散之前有较长时间的局部病变期，其转移途径以淋巴为主。因此，阴茎鳞癌最重要的预后因素就是淋巴结有无累及和累及程度，而对有限转移灶的清扫可以达到治愈的效果。

目前，腹股沟淋巴结清扫术仍然是转移性阴茎癌治疗的金标准。然而不论是传统的还是改良后的腹股沟淋巴结清扫术均有术后高并发症发生率。我们复习有关文献并结合笔者于2010年9月所做的1例电视腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术(Video endoscopic inguinal lymphadenectomy, VEIL)，探讨VEIL的可行性和安全性。

1　资料与方法

1.1　病例资料

患者男，60岁，身体质量指数(BMI)为22 kg/m2。因阴茎冠状沟肿物3个月入院。生殖泌尿系统检查，阴茎包皮过长，不能完全外翻。右侧冠状沟可扪及一1.0 cm×1.0 cm肿块，质地韧，表面尚光滑，有轻度压痛。双侧腹股沟淋巴结无肿大。B超检查：冠状沟实质性结节，双侧腹股沟淋巴结未见肿大。术前使用抗生素，手术先切取肿块组织送冰冻切片检查，结果为冠状沟乳头状疣并高分化鳞状细胞癌变，遂行阴茎部分切除术，病理证实为高分化鳞状细胞癌(pT2G1)。术后切口愈合良好，排尿正常。建议行预防性两侧腹股沟淋巴结清扫术，患者拒绝手术而出院，也未遵循每2个月回院复查的医嘱，术后1年发现左侧腹股沟淋巴结肿大而再次入院，检查阴茎未见肿瘤复发迹象，排尿正常。右侧腹股沟淋巴结无肿大，左侧可触及一1.5 cm×0.8 cm肿大淋巴结，无压痛，边界清，活动度好。CT盆腔扫描未见盆腔内淋巴结肿大，左侧腹股沟皮下软组织结节影像，大小1.3 cm×1.0 cm，CT值35Hu。入院后先行双侧腹股沟淋巴结活检术，右侧取出1枚0.7 cm×0.5 cm淋巴结，左侧亦取出1枚1.5 cm×1.0 cm淋巴结。病理诊断左侧腹股沟淋巴结为转移性鳞状细胞癌，右侧淋巴结阴性。使用抗生素1周后施行VEIL。

1.2　VEIL手术步骤

1.2.1手术体位患者取平卧位，下肢分开。用记号笔标记两侧股三角边界(上界是腹股沟韧带，内界为长收肌，外界为缝匠肌，两肌相交处为三角的尖部)，此标记不仅有助于穿刺套管的置放，而且有助于术中手术面的判断。术者站在患者的两腿之间，助手站在患者下肢外侧。腹腔镜监视器置于患者肩部两侧(图1)。

图1　电视腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术体位(双侧)双下肢分开， 股三角皮肤用记号笔标明

1.2.2穿刺套管位置在股三角尖部下约3 cm处作一小切口，切开皮肤、Camper筋膜，在其下面是白色半透明的Scarpa筋膜。在Scarpa筋膜上用手指作钝性分离，向两侧分离距离最好是5 cm以上以便创建手术操作层面。然后，放入10 mm Trocar，充气并维持气压15 mmHg约10 min，快速建立操作区，然后将压力调整至5～10 mmHg。置入0度观察镜，在距第一切口约6 cm，股三角外侧标志线约3 cm处切开皮肤，置入5 mm Trocar。同样距第一切口6 cm，三角内侧标志线外约3 cm处作切口置入10 mm Trocar(图2)。

图2　腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术大腿套管置入位置图(右侧)

1.2.3逆行操作分离平面皮瓣分离皮瓣是VEIL手术成功的关键步骤。用超声刀从股三角的尖部开始在Camper氏筋膜和Scarpa氏筋膜之间向头侧分离，内侧以长收肌为界，外侧分离至缝匠肌，向上至腹股沟韧带。在此分离过程中，清扫移除阔筋膜以上表浅的腹股沟淋巴结的浅组淋巴结，同时在股三角尖部内侧切断远端大隐静脉。然后从内收肌内缘和缝匠肌内缘继续游离，至卵园窝处。如同开放性手术一样，在三角区内进行股动静脉骨骼化处理，在大隐静脉汇入股静脉处夹闭并切除大隐静脉，清除腹股沟深组淋巴结和脂肪组织(图3)。将切除的组织置入标志袋取出，放置胶管引流，缝合切口并加压包扎。

图3　左侧腹股沟淋巴结清扫术后镜下观：SC (spermatic cord)为精索，IL(inguinal ligment)为腹股沟韧带，PM(pectineal muscle)为耻骨肌，FN(femoral nerve)为股神经，FA(femoral artery)为股动脉，FV(femoral vein)为股静脉，AM(adductor muscle)为内收肌，SM(sartorius muscle)为缝匠肌。

2　结果

右侧手术时间120 min，左侧90 min。无术中并发症，出血总共约30 mL。术后5天右侧负压引流量平均30 mL/d，左侧引流量平均40 mL/d，1周后拔除引流管。住院时间12天。出院2周后左侧腹股沟有皮下血清肿，穿刺抽出淡黄色液体约50 mL，经加压包扎后愈合。病理检查：右侧淋巴结6个，左侧淋巴结7个，均为阴性。术后随访6个月，未见复发。

3　讨论

腹股沟淋巴结清扫术是阴茎癌和其他下肢恶性疾病的常见手术。对于阴茎癌转移患者，根治性淋巴结清扫术的治疗作用是毋庸置疑的。但根治性腹股沟淋巴结清扫术后并发症发生率极高，有报道术后高达2/3的患者有着各种各样的并发症，常见的有伤口感染(20%)、皮瓣坏死(60%)、皮下血清肿(23%)、深静脉血栓和淋巴水肿等[5]，因此限制了其在临床上的使用。有学者在不影响肿瘤学因素的基础上对传统术式进行改良和改进，与传统手术相比并发症的确有所减少，但仍然有手术创伤大、并发症较高的缺点[6-7]。

2003年Bishoff等[8]根据腋下腔镜淋巴结清扫术的理念，首先在新鲜的尸体上进行试验性腔镜腹股沟淋巴结清扫术。证实其可行性后，对1例阴茎癌腹股沟淋巴结转移的患者施行了腔镜下腹股沟淋巴结清扫术。遗憾的是由于腹股沟转移病灶较大，而且与股血管固定，腔镜手术失败而中转手术，但却开创了腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的先河。

首次成功的将该术应用于临床的是巴西医生Tobias-Machado，2006年Tobias-Machado等[9-10]对1例阴茎癌患者行预防性两侧腹股沟淋巴结清扫术，右侧使用腔镜清扫，而左侧则用传统开放性清扫进行对比研究。结果是右侧清扫时间130 min，左侧为90 min。术后5天内右侧引流量平均为120 mL，左侧为80 mL，但左侧出现皮肤坏死，右侧无术后并发症。病理显示右侧淋巴结7枚，左侧为8枚，均为阴性。随访25个月无复发。2007年Sotelo等[11]联合研究小组对8例T2N0-3M0阴茎癌患者施行了14次腔镜下腹股沟淋巴结清扫术。每次平均手术时间91 min，清除的每侧淋巴结平均为9枚(4～15枚)。术后除3例次出现淋巴水囊肿(21%, 3/14)外，无其他并发症。认为腔镜腹股沟淋巴结清扫术安全可行，与开放手术相比并发症少。Master等[12-13]在2009年将此新技术扩展至其他外阴癌和下肢黑色素瘤腹股沟淋巴结清扫。16例中，阴茎癌为6例，黑色素瘤7例，阴囊癌1例，尿道癌1例，阴部Paget病1例。每侧平均手术时间为147 min，术中出血量少于100 mL，平均引流时间8天。左右侧平均淋巴结各为10.2和9.7个。术后并发症发生率为19%(3/16)，1例为血清肿，2例为皮肤蜂窝织炎。2010年Correa等[14]总结了英文文献中有关腔镜腹股沟淋巴结清扫术的文章，共计有67例患者112侧腹股沟淋巴结清扫术。术后并发症总发生率在12%～25%之间，主要是皮肤蜂窝织炎、血肿(0～12%)和淋巴水囊肿(0～23%)，无皮肤坏死等严重并发症。随访时间最长为33个月。我国张杰秀等[15]2010年9月首次报告1例阴茎癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，手术时间左右侧分别为250 min和120 min，左右侧清扫淋巴结数目各为4个和6个。住院期间左右侧每天平均引流量为200 mL和60 mL，拔管时间分别为术后64和57天，无其他严重并发症，随访3个月未见复发。

通过本例手术，我们的体会是：(1)两侧腹股沟淋巴结清扫时患者双下肢分开，医生立于患者的双腿之间有利于术者操作。(2)在创建操作层面上要准确，深度标志是银白色半透明的筋膜。如果分离过浅容易造成皮瓣损伤甚至坏死，过深可能会遗漏浅组淋巴结的清扫。同时在充气时要注意压力，我们在此例操作中右侧开始时压力过高(>15 mmHg)，患者出现右侧腹部和胸部皮下气肿，将气压调低至8～10 mmHg后皮下气肿渐渐消失，在此压力下左侧手术时只出现轻微的左下腹气肿。(3)要注意清扫的范围要与开放手术标准一样，即长收肌为内界，缝匠肌为外界，腹股沟韧带为上界，股三角的尖端为下界。深组淋巴结处理时要进行股动静脉骨骼化，同时切除大隐静脉和股动静脉前的淋巴脂肪组织。本例清扫的右左淋巴结数目各为6个和7个，基本与文献报道相当(不包括活检的淋巴结)[9-15]。在分离的过程中尽量使用超声刀处理淋巴管，以防术后淋巴漏，本例术后引流液较少与超声刀使用有关。本例右、左侧手术时间为120 min、90 min，比多数文献报道的要短，可能与患者较消瘦(BMI=22 kg/m2)而较易分离有关。(4)手术后一定要放置负压引流，伤口用弹力绷带加压包扎。本例术后4周左侧出现血清肿系加压敷料松脱所致，经穿刺抽吸治愈。

综上所述，与开放性手术相比，VEIL手术显然具有微创、并发症少、住院时间短和恢复快等优点，术后并发症发生率及严重程度要低得多。然而，到目前为止全世界VEIL手术例数尚不足100例，手术时间仍然较开放手术长，学习曲线也较长，仍需更多的临床研究和经验积累。此外，虽然手术中清扫的淋巴结数目与开放手术相当，但更重要的是VEIL对肿瘤患者生存的影响仍然有待于长时间的随访。

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