急腹症误诊为急性阑尾炎62例教训

仇武成 江苏省盐城市盐都区葛武卫生院 224024

急腹症误诊为急性阑尾炎62例教训

仇武成 江苏省盐城市盐都区葛武卫生院 224024

急腹症 误诊 急性阑尾炎

笔者于1991年1月-2011年1月共遇到与手术有关的急腹症误诊为阑尾炎62例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组62例中,男20例,女42例,年龄3～83岁,病程最短6h,最长7d。误诊病种分布见表1。

1.2 治疗方法及结果 本组中28例宫外孕破裂(右侧输卵管妊娠24例,左侧输卵管妊娠4例)行输卵管切除;10例十二指肠溃疡穿孔行单纯修补术;6例Meckel憩室炎行憩室切除;4例肠梗阻将早期肠梗阻误诊为阑尾炎行手术,术后肠梗阻征象逐渐明显,非手术治疗无效,急诊手术发现索带压迫造成回肠下段梗阻致肠坏死,行坏死肠段切除一期吻合术; 10例坏疽性胆囊炎穿孔行胆囊造瘘、腹腔引流术;4例回盲部低分化腺癌行右半结肠切除。本组附加阑尾切除52例。62例均治愈,住院8～45d,平均15d,合并切口感染6例。

表1 62例与手术有关的急腹症误诊为急性阑尾炎的病种分布〔n(%)〕

2 讨论

2.1 误诊原因

2.1.1 病史不详。病史不详是造成误诊的主要原因,本组62例均诉不清整个发病过程。病史不详以宫外孕破裂误诊为阑尾炎最多见,本组28例输卵管妊娠破裂患者均否认停经史,医生也就很少考虑到有宫外孕破裂的发生。10例溃疡病急性穿孔,无溃疡病史,虽有上腹痛,但穿孔后胃内容物流入右髂窝引起右下腹疼痛,误认为是转移性右下腹疼痛。4例肠梗阻早期无呕吐,腹胀不明显,肛门未停止排便、排气。10例坏疽性胆囊炎穿孔无胆道病史,穿孔后始来就诊,主诉右下腹疼痛。4例回盲部低分化腺癌系80岁以上高龄患者,癌肿合并回肠壁套叠引起炎性反应始来就医,诉右下腹疼痛,术后仔细询问病史,近半年有慢性腹泻,若术前注意此病史,则有助于诊断。

2.1.2 临床表现不典型。28例宫外孕破裂患者就诊时无明显出血表现,而表现为低热,右下腹疼痛,血白细胞总数及中性粒细胞增高,血红蛋白110g/L以上,似急性阑尾炎的表现。溃疡穿孔者无典型上腹剧痛,肝浊音界正常,腹部X线检查无游离气体,虽有全腹压痛,而以右下腹痛最明显。坏疽性胆囊炎穿孔者以右下腹压痛为主要体征。回盲部肿瘤因并回肠壁套叠,因引起局限性腹膜炎,使包块触诊不清而发生误诊。

2.1.3 腹部检查不仔细和缺乏必要的辅助检查。溃疡穿孔如果能反复做上腹与右下腹压痛比较和腹腔穿刺对诊断有一定帮助。宫外孕破裂者有15例曾请妇产科会诊,但未做阴道后穹窿穿刺就排除妇科疾患,还有3例因穿刺技术受限,未抽到血液,误认为无出血。另外10例为未婚女青年,拒绝妇科检查。Meckel氏憩室炎术前确诊困难,但炎症反应较阑尾炎广泛,右下腹压痛范围较大。肠梗阻误诊为阑尾炎主要是术前检查不仔细,未做腹部X线检查,术中也不仔细探查。缺乏必要的辅助检查也是误诊的原因之一,对胆囊炎、回盲部肿瘤、宫外孕破裂做B超检查对诊断有一定价值。回盲部肿瘤做钡灌肠检查在术前多可确诊。

2.1.4 分析不全面。对病情缺乏全面分析是临床上误诊的常见原因。本组急腹症患者误诊为阑尾炎,都与分析不全面有关,往往仅仅依靠诊断典型症状,而忽略了必要的鉴别诊断。这些病都并非罕见疑难病,虽然都需要急症手术,因为误诊,往往导致术前准备不周到,切口选择不恰当,对手术治疗带来一定困难。

2.2 处理

2.2.1 切口选择。选择右侧腹直肌切口38例,于原切口顺利处理原发病灶;另24例选择麦氏切口。其中4例Meckel憩室炎能顺利完成手术,17例宫外孕破裂通过延长切口方能处理原发病灶,5例溃疡穿孔由于原切口没法处理原发病灶,切除阑尾后重新作上腹切口修补穿孔。因此,笔者认为,病史不清,临床表现不典型,虽具备手术指征,而术前难确定诊断者宜选择探查切口。

2.2.2 综合治疗。术中见阑尾炎症表现轻与体征不符者要进一步探查,以发现和处理原发病灶。本组52例附加阑尾切除,术后恢复顺利,其中6例宫外孕破裂出血多者及4例肿瘤未附加阑尾切除。本组62例术后均使用抗生素,一般患者静脉滴注阿米卡星及氨苄青霉素5～7d,腹腔污染重者则静脉滴注甲硝唑5～7d,对防止腹腔继发性感染和切口感染均有所裨益。此外,术后还注意补液维持水、电解质平衡及支持治疗,肿瘤患者配合化疗。

3 教训及建议

虽然62例均是误诊病例,治疗结果都是痊愈,但还是给患者及家属造成了肉体和精神上的创伤,建议同行在处理急诊时需小心谨慎,力求将误诊率降到最低极限。另外,小儿肠系膜淋巴结炎也是极易与急性阑尾炎相误诊,对此类病例,如症状不严重,仍考虑保守治疗为佳,毕竟手术对小儿是一种较大的损伤。

R656.1

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1001-7585(2011)10-1161-02

2011-04-03

(编辑凌风)