瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉对围拔管期的心血管反应的临床观察*

李华卿

(泰山医学院附属医院重症医学科 271000)

瑞芬太尼(remifentanil)是新一代超短效麻醉性镇痛药，具有药效强、起效迅速、作用时间短、剂量可以控制、安全可靠等优点。在临床应用中已经证实可以有效预防气管插管反应。全麻后气管拔管可发生与气管插管类似的心血管反应，即血压升高、心率增快和心肌耗氧量增加。本研究目的为观察瑞芬太尼对围拔管期心血管反应的预防作用以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择60例拟于全麻下行择期腹部手术(胃癌37例，结肠癌23例)的患者，男40例，女20例，年龄32～65岁，体重53～81kg，术前无精神、神经疾病史，无高血压病史，无明显心肺、肝、肾和糖尿病等疾病，无长期服用镇静、镇痛药病史，无胆碱酯酶异常病史及家族史。患者随机分为两组：全凭静脉麻醉组(T组)和对照组(C组)，每组30例。

1.2麻醉方法

所有患者均术前给予阿托品0.5mg，患者入室后开放上肢静脉，诱导前给予乳酸林格氏液10ml/kg，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。诱导：静脉注射咪达唑仑2mg，芬太尼3ug/kg，异丙酚(阿斯利康公司，美国)1.5～2mg/kg，患者意识消失后给予维库溴铵0.1mg/kg，待肌肉完全松弛后经口气管插管，接呼吸机行机械通气，维持PetCO2在35～45mmHg。T组异丙酚3～6mg/kg/h瑞芬太尼0.2～0.25ug/kg/min微量泵输注维持麻醉；C组采用静吸复合麻醉，吸入七氟醚1～3MAC。两组术中根据需要间断静注维库溴铵,手术结束前5分钟停止麻醉药的输注或吸入。苏醒期若患者血压>160mmHg或较术前高30%，可单次或多次注射乌拉地尔10mg；心率>100bpm，可单次或多次注射艾司洛尔10～20mg。拔管指征：清醒，能按指令睁眼、张口等，咳嗽及吞咽反射恢复，自主呼吸VT≥5ml/kg。所有的麻醉操作均由同一组麻醉医生完成。

1.3观测指标

术中监测收缩压(SBP) 、舒张压(DBP) 、心电图(ECG)、心率(HR) 、血氧饱和度(SpO2) 、呼末二氧化碳分压(PetCO2)。患者安静平卧10min且监护仪工作稳定后记录有关数据，待病人平静后,于给药前连续测定3次SBP、DBP、HR、SpO2；取平均值为基础值；分别记录术前、异丙酚停药时、吸痰后；拔管前即刻、拔管后5min内血压、心率、呼吸参数(VT，f，SpO2)；记录异丙酚停药至拔管的时间；记录乌拉地尔、艾司洛尔等血管活性药物的用量；记录术后疼痛、恶心、呕吐、躁动、呼吸抑制、呼吸暂停等。

1.4统计学处理

2 结 果

2.1两组患者年龄、性别、体重、手术时间，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察期间未出现心律失常。见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2两组间拔除气管导管时间变化(即停止异丙酚输注到拔除气管导管的时间)无统计学意义(P>0.05)，艾司洛尔、乌拉地尔的使用量T组少于C组(P<0.05)。(见表2)

表2 两组麻醉恢复情况的比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表3 两组气管拔管时血液动力学变化

2.3气管拔管时血液动力学变化(见表3)：自身对照结果显示与给药诱导前相比，拔管前、拔管后1min、3min、5min两组SBP、DBP、及HR均明显增高(P<0.05)。组间对照结果:SBP、DBP、HR两组相比无显著性差异。

3 讨 论

瑞芬太尼是一种新型μ受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果强、作用时间短、可控性好、对呼吸循环及肝肾功能影响小的特点[1]。同时瑞芬太尼具有半衰期短、持续输注和重复给药后不产生蓄积等特点，患者血流动力学稳定，容易被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解，不经肝肾代谢[2]。其镇痛作用呈剂量依赖性，和芬太尼的效价比约为1.3:1。

全麻诱导下气管插管过程中往往会引起心血管不良反应，甚至会导致某些严重的并发症。由于瑞芬太尼对μ受体有很强的亲和力，起效快，分布容积小，半衰期为1. 0～1. 5 min，单次注射1. 5 min血药浓度即达到峰值，用于全麻诱导能很好地预防气管插管期间心血管不良反应的发生。Salihoglu等认为，瑞芬太尼1μg/kg单次静脉注射(>60 s)后以0. 5μg/(kg-1.min-1)持续静脉滴注，复合丙泊酚及肌松药，能有效地抑制气管插管时的血流动力学反应[3]。 Demirbilek等[4]通过瑞芬太尼和丙泊酚与阿芬太尼和丙泊酚两种全凭静脉麻醉方法随机双盲试验比较发现，前者可更好地抑制气管插管和手术的心血管应激反应。

瑞芬太尼和异丙酚联合诱导虽可有效抑制气管插管反应，明显抑制围术期应激反应，但低血压和心动过缓发生率较高，主要与瑞芬太尼的用量相关。其作用机制可能：中枢神经系统受抑制、中枢介导的迷走兴奋作用及部分通过兴奋外周神经和心血管系统中的μ受体的作用，以及直接作用于外周阻力血管致血管扩张作用[5]。

全麻后气管拔管可发生与气管插管类似的反应，主要表现在心血管方面，尤其对手术前有高血压、心脏病的患者，管理不善就有可能引起严重的并发症，如吸痰对咽喉、气管的直接刺激可引起的痉挛、呛咳、误吸等。对照组C组反映了患者围拔管期的变化规律，血压、心率在拔管前、拔管后1min、3min均明显增高，5min随后逐渐降低，反映了拔管对机体的影响。和C组相比，T组血压、心率均无显著性差异，乌拉地尔和艾司洛尔的用量显著减少，反映了瑞芬太尼全凭静脉麻醉可以明显抑制拔管时心血管应激反应，同时不影响麻醉恢复时间，一般在停药后5～10min恢复，所有病例均未用纳络酮对抗。

瑞芬太尼的并发症主要有低血压、心动过缓、术后恶心、呕吐、停药后痛域增加等，但本研究中可能瑞芬太尼的使用剂量较少、时间短暂，这些并发症与对照组相比无明显差异。

综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉在全麻拔管期可抑制拔管时心血管应激反应，且不影响麻醉恢复时间，对心脑血管病人有利。

[1] Michelsen LG,Hcg CC.The pharmacokinetics of remifentanil [J]. J Clin Anesthesia, 1996, 52(8): 679-682.

[2] Dershwitz M,Kandel GI,Rosow CE,et al.Initial clinical experience with remifentanil a new opiod metabolized by esterases[J]. AnesthAnalg, 1995, 81(7): 619-623.

[3] Salihoglu Z,Demirkiran S,Demirkiran O,et al.Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients[J].Eur J Anaesthesia,2002,19(2):125-128.

[4] Demirbilek S,Ganidagli S,Aksoy N,et al.The effects of remifentanil and alfentanil-based total intravenous anesthesia on the endocrine response to abdominal hysterectomy [J].J Clin Anesth,2004,16(5):358-363.

[5] 梁晓君.瑞芬太尼在临床麻醉中的应用[J].医学综述,2009,15(21):3315.