D-二聚体和C-反应蛋白、白细胞计数水平在评价社区获得性肺炎患者严重程度及预后中的价值

江 玲，徐 健，庚俐莉

(大连市中心医院 呼吸内科，辽宁 大连 116033)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)仍然是威胁人类健康的重要疾病，对病情严重程度的评估决定了社区获得性肺炎的起始治疗方案，并影响对其预后的评价。目前评定CAP严重程度的常用工具有两个，一个是肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)，另一个是CURB-65。但是后者操作较为繁琐，临床使用受限。C-反应蛋白(c-reactive protein CRP)作为炎性标志物在肺部感染中明显升高，而D-二聚体(D-dimer)是纤维蛋白溶解的产物，炎症时也明显增加。本研究检测了122例CAP住院患者的CRP和D-二聚体，结合PSI评分，探讨上述二项指标在评估CAP严重程度及预后方面的价值。

1 资料与方法

1.1 对 象

收集2008年～2009年10月入住大连市中心医院的CAP患者的临床资料，男67例，年龄 18～84岁，平均年龄(51.49±21.04)岁，女55例，年龄18～90岁，平均年龄(46.96±23.13)岁。均符合2006年中华医学会呼吸分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定的标准[1]。排除标准：患有恶性肿瘤；使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；患有血液系统疾病；慢性肝病；高度疑诊及确诊肺栓塞；长期使用抗凝或抗血小板聚集药物；孕妇。

1.2 方 法

1.2.1 检验项目：CAP患者入院后24 h采血5 mL，检测CRP、D-二聚体。CRP采用电化学发光法检测，上限为5 mg/L。D-二聚体采用免疫比浊法，上限为0.5 mg/L，血常规检验仪器采用日本SYSMEX XE-2100全自动五分类血液分析仪。

1.2.2 PSI分级：患者入选后收集以下数据：年龄、性别、居住护理情况、基础疾病；体温、心率、呼吸频率、血压、意识状态；血白细胞计数、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钠、血糖及血气分析结果(pH、PO2、SaO2、吸入氧浓度FiO2)；胸部CT报告；预后转归。入院患者根据PSI评分标准予以评分、分级及病情评估与分类，Ⅱ级积分≤70；Ⅲ级71～90分，Ⅳ级91～130分，Ⅴ级≥130分，积分<90为低死亡危险组，称为死亡低危组，共92例；>91分为高死亡危险组，称为死亡高危组，共30例。

1.2.3 是否重症肺炎：入选患者入院后72 h，根据2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)共同发布的成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南中重症肺炎的诊断标准予以分组。具备重症肺炎1项主要诊断标准或3项以上次要标准归为重症肺炎组，不符合标准者归为非重症肺炎组。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 D-二聚体、CRP在PSI积分死亡低危组与高危组的比较

PSI死亡高危组 D-二聚体、CRP明显高于死亡高危组，差异有显著性意义(P<0.01)，见表1。

表1 PSI积分死亡低危组与高危组 CRP、D-二聚体和白细胞水平的比较

1)与死亡低危组相比，P<0.01

2.2 D-二聚体、CRP在重症与非重症肺炎组中的比较

D-二聚体及CRP在重症肺炎组中水平明显高于非重症组分别为(4.58±1.65)mg/L、(132.9±31.1)mg/L(P<0.01)，见表2。

表2 重症肺炎与非重症肺炎组CRP、D-二聚体和白细胞水平的比较

1)与非重症组相比，P<0.01

2.3 D-二聚体、CRP在死亡组与生存组中的比较

死亡组D-二聚体、CRP高于生存组，分别为(7.65±0.23)mg/L、(136±54.5)mg/L，差异有显著性意义(P<0.05)，见表3。

2.4 相关性分析

D-二聚体与CRP水平具有相关性(r=0.46,P<0.01),D-二聚体与社区获得性肺炎的预后具有显著相关性(r=0.87,P<0.01),而白细胞水平在以上不同分组之间比较差异无显著性意义(P>0.05)。

表3 死亡组与生存组CRP、D-二聚体和白细胞水平的比较

1)与生存组相比，P<0.01

3 讨 论

目前认为PSI能较好的预测CAP患者的死亡风险，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险，患者死亡率为1%～3%，Ⅳ～Ⅴ级患者死亡危险明显增加，可以高达30%[2]。但是区分Ⅱ～Ⅴ级患者时间计算冗长，不便于繁忙的临床医师实际应用，并且由于分级过分强调了年龄和合并症对预后的影响，对年龄的权重很大，而实验室检查及影像学检查对预后的影响权重较轻[3]，尤其是对于较年轻患者可能会低估患者的病情。

CRP作为炎症急性时相反应的一个灵敏指标，可用于评估炎症性疾病的活动度，并且具有方便、便宜、重复性好的特点。Almirall[4]等报道CRP水平可作为诊断成人肺炎的一个较为敏感的标志物，肺炎链球菌肺炎和嗜肺军团菌肺炎患者CRP显著升高，敏感性高于体温变化、白细胞计数及分类。Brican等[5]研究发现，不同CAP严重程度分组间CRP水平有明显差异，指示CRP与CAP的严重程度相关。入院时CRP可以作为CAP严重程度的一个独立指标，并且动态监测CRP变化，对CAP早期治疗失败有较高的预测价值。本结果显示PSIⅣ～Ⅴ级CRP明显高于Ⅱ、Ⅲ级，重症肺炎组明显高于非重症组，提示CRP与CAP严重程度相关。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的纤维蛋白特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。目前认为凝血/纤溶系统功能障碍在炎症的发生、发展中起着重要作用，并且感染的程度不同，可伴有不同程度的凝血系统的激活。重症肺炎及急性肺损伤时，肺泡内止血平衡转化为促凝血活性为主，纤溶活性下降，凝血反应引起肺泡及肺泡间质的纤维蛋白原沉积，组织重塑，最终发展为纤维化[6]。Chalmers等[7]发现入院时血浆D-二聚体水平与CAP患者病情严重度密切相关。Querol-Ribelles等[8]对302例CAP病人入院检测血浆D-二聚体水平，发现其与APACHE-Ⅱ和PSI评分正相关，非生存组D-二聚体水平显著高于生存组。当血浆D-二聚体水平>2 mg/L时CAP的30 d病死率、需要机械通气或血管活性药物的风险显著增加。本研究结果显示，PSIⅣ～Ⅴ级病人的D-二聚体明显高于PSI Ⅱ、Ⅲ级组，重症组高于非重症组，死亡组明显高于生存组。D-二聚体与预后具有明显相关性，提示D二聚体水平的升高对预测患者的预后有提示意义。而白细胞总数及分类则与肺炎严重程度无明显相关性。

本研究还发现感染的程度不同，伴有不同程度的凝血系统激活，其CRP与D-二聚体呈正相关(r=0.46)。提示炎症和凝血之间有相互作用，一方面炎症激活凝血因子，导致生理性抗凝途径的下调；另一方面单核细胞被炎症前细胞因子激活，表达组织因子，导致全身凝血系统的激活。

CRP、D-二聚体水平可以直接反应CAP的严重程度，而D-二聚体则对判断CAP患者的预后具有帮助，在临床工作中可以作为一个值得推广的判断指标。

[1] 中华医学会呼吸病学会分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,54(10):651-655.

[2] Fine MJ,Abule TE,Yealy DM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med,1997,336(4):243-250.

[3] Snijders D,van der Eerdedn M,de Graaff C,et al.The influence of COPD on mortality and severity scoring in community-acquired pneumonia [J].Respiration,2010,79 (1):46-53.

[4] Almirall J,Bolibar J,Toran P,et al.Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia [J].Chest,2004,125(4):1335-1342.

[5] Bircan A,Kaya O,Gokirmak M,et at.C-reactive protein,leukocyte count and ESR in the assessment of severity of community-acquired pneumonia[J].Tuberk Toraks,2006,54:22-29.

[6] Idell S.Coagulation,fibrinolysis and fibrin deposition in acute lung injury[J].Crit Care Med,2003,31(4 Suppl):S213-S220.

[7] Chalmers JD,Singanayaganm A,Scally C,et al.Admission D-dimer can identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].Ann Emerg Med,2009,53(5):633-638.

[8] Querol-Ribells JM,Tenias JM,Grau E,et al.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia [J].Chest,2004,126(4):1087-1092.