儿童恙虫病45例临床特征及误诊原因分析

李廷俊 连少峰 王荣刚

恙虫病是由东方立克次体感染所致的急性发热出疹性传染病，由恙虫病幼虫叮咬后发病，既往主要分布在中国东南沿海及西南地区。近年流行疫区呈北移趋势，流行于秋冬季节。1982年，安徽省皖南地区的休宁县曾报告1例恙虫病，2007年10月安徽省定远及明光交界丛林地区报告19例[1]。根据安徽省阜阳市CDC统计数据，2008年恙虫病发病人数为161例，2009年为172例，2010年为261例。安徽省阜阳地区为人口大市，经济卫生条件相对较差，缺乏看护的留守儿童多，患儿接触杂草、秸秆的机会相对较多。阜阳地区2008年开始发现有儿童恙虫病病例，且发病数呈逐年上升趋势。由于恙虫病临床表现复杂多变，并发症多，非疫区的临床医生对此病认识不足，常误诊和漏诊。本文总结安徽省阜阳地区两家医院儿科临床诊断的恙虫病病例的临床特征和流行病学。

1 方法

1.1 恙虫病诊断标准 ①有野外接触史；②突发性高热伴叮咬处特征性溃疡或焦痂；③淋巴结肿大，皮疹；④外斐反应>1∶160；⑤恙虫病立克次体阳性。具备上述3条即可诊断[4]。

1.2 病史收集标准 ①2009年1月至2010年12月在安徽省阜阳地区界首市人民医院和阜阳市妇幼保健院病案室中检索出院第一诊断为恙虫病的病例；②14岁以下的儿童；③家属依从性好能够配合治疗，并痊愈出院的患儿 。

1.3 病例病史采集项目及定义

1.3.1 临床流行病学及人口学特征 ①居住地(农村和城市)；②发病月份；③野外郊游史；④诊断时年龄和性别。

1.3.2 临床特征 ①主要临床特征：依据恙虫病诊断标准中的临床症状和体征：高热(39.1～41℃)；特征性溃疡或焦痂：外观呈圆形或椭圆型，直径为 3～5 mm，周围有红晕，痂皮脱落后形成小溃疡；淋巴结肿大；躯干及面颈部皮疹，直径为0.2～0.5 cm。②次要临床特征：鉴于恙虫病临床症状多样复杂，合并多脏器损伤较多，记录病史中消化、呼吸和神经等系统的症状和体征，实验室检查数据，影像学资料。

2 结果

符合恙虫病诊断标准中①～③条者45例，受医疗条件所限，两家观察医院均不能开展外斐试验和恙虫病立克次体检查。

2.1 临床流行病学及人口学特征 45例中界首市人民医院35例，阜阳市妇幼保健院10例。男30例，女15例。年龄9个月至13岁，平均5.3岁，9个月至3岁16例，～7岁21例，～13岁8例。发病月份：5月3例，～8月27例，～11月15例。病前居住地城市3例，农村42例。45例均有野外游玩史或秸秆接触史，45例中乡村医生转诊41例。

2.2 主要临床特征 45例均表现为高热，体温最高达41℃；30例为弛张热，15例为稽留热；热程6～17 d; 16例以畏寒为首发症状。

45例均表现出特征性溃疡或焦痂(图1)，分布于会阴部17例，腹股沟13例，腋窝4例，肩背部3例，耳后4例，腹壁2例，颈项2例。41例有 1个焦痂，3例有2个焦痂，1例有3个焦痂。溃疡或焦痂出现在起病24 h内12例，～72 h 33例。

45例患儿均有淋巴结肿大表现，浅表淋巴结如蚕豆至核桃大小，其中累及一二组淋巴结17例，全身浅表淋巴结均肿大28例，溃疡焦痂引流区域有淋巴结肿大并压痛22例。

皮疹44例,均于发病1周内出现，其中8例为全身性、呈充血性、粟粒大小斑丘疹，散在分布，均无痒感；先见于躯干，后蔓延至四肢。皮疹持续3～5 d，热退后皮疹消退，无脱屑。

图1 恙虫病特征性溃疡或焦痂

Fig 1 Typical ulcer or eschar in patients with scrub typhus

Notes A:ulcer(hair border);B:eschar(groin)

2.3 次要临床特征

消化系统表现：肝肿大45例，右肋下扪及0．5～4．5 cm，质软，表面平滑伴轻度压痛；B超提示肝增大，以光点增粗为主要表现，未见占位，部分合并胆囊壁毛糙。脾肿大6例，左肋下扪及0．5～3 cm，质软，无压痛，B超提示脾增厚。26例表现为纳差，上腹部不适，但无呕吐、腹泻。

呼吸系统表现：咽痛12例，咽峡部轻度充血无渗出，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，无渗出脓性分泌物；11例呈轻度咳嗽，干咳、少痰，无气促和呼吸困难，2例重度咳嗽，肺部可闻及少许湿性啰音。胸部X线片呈肺纹理增多、增粗和模糊表现11例；出现斑片阴影或实变4例。

神经系统表现：头痛28例，其中5例表现为持续枕后部位头痛，18例为前额部胀痛。脑膜刺激征(+)和神经病理反射(+)各1例，无惊厥发作。EEG未见异常。头颅MRI未见异常信号。未见肢体感觉障碍。

其他系统表现：睑结膜充血明显30例，双下肢非凹陷性水肿2例，热退及皮疹消退后水肿消失。

实验室检查：外周血WBC< 4×109·L-111例，～10×109·L-130例，> 10×109·L-14例；中性粒细胞增多28例。异形淋巴细胞26例，占0.04～0.07。PLT减少5例，最低为25×109·L-1。CRP增高24例。心肌酶增高26例。前蛋白水平降低45例。肝功能异常45例，其中ALT轻度增高43例，AST增高18例；磷酸肌酸激酶增高6例，乳酸脱氢酶增高26例。尿蛋白阳性2例。

2.4 误诊情况分析 本组45例中，入住观察医院后24 h第1诊断误诊26例(57.8%)。其中13例以发热、咳嗽、咽痛为主要表现，误诊为呼吸道感染；4例伴皮疹和肝、脾肿大，疑诊为伤寒；4例伴咽峡炎，淋巴结肿大，外周血检出异常淋巴细胞，误诊为传染性单核细胞增多症；2例伴心律失常误诊为心肌炎；2例病程中出现嗜睡、脑膜刺激征，误诊为中枢神经系统感染。

2.5 治疗及预后 临床诊断病例均应用阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，连续5～7 d，体温超过39℃者应用地塞米松5～10 mg。45例患儿均于治疗后72 h内退热，治愈出院，无一例复发。

3 讨论

根据安徽省阜阳市CDC统计数据，恙虫病发病人数2008至2010年呈逐年上升趋势。随着临床医生对恙虫病的认识不断提高，安徽省阜阳地区恙虫病误诊率呈逐年下降趋势，2008年误诊率为87.6%(141/161例)，2009年为34.9%(60/172例)，2010年为11.3%(30/266例)。虽然2008至2010年恙虫病误诊率下降了76.3%,但误诊率仍然处于较高的水平，分析原因可能有以下几点：

一是，安徽省阜阳地区既往为恙虫病非流行区，鉴于临床医生对恙虫病特征性的体征有一个认识过程；也鉴于恙虫病还表现为多脏器损害的特点，本组病例表现为心肌酶升高26例，肝功能异常45例，肺部炎症2例，蛋白尿2例，中枢神经系统表现2例。多系统、多脏器损害，使临床表现复杂化和非典型化而易误诊。本组病例有91.1%(41/45例)是由乡村医生转诊至两家观察医院，说明基层的医生对恙虫病的认识有待提高。值得注意的是本组病例多脏器损害明显高于既往报道[2]，可能也是造成本组病例误诊率高的原因之一。

二是，病史采集和查体欠详细：①忽略患儿野外活动或接触麦秆史等有价值的流行病学资料；②体格检查不全面，恙虫病的特征性表现皮肤溃疡和焦痂，出现时间一般于发病后72 h以内，在发病后的3 d内如没有特征性的溃疡和焦痂出现，可能容易被本文所列举的次要症状和体征掩盖而误诊为其他疾病，另外本组病例溃疡和焦痂分布在阴部、腹股沟、腋窝、肩背部、耳后和颈项等较隐蔽处，体检不仔细极易遗漏。本组病例乡村医生误诊率高达91.1%，入住两家观察医院后24 h第1诊断误诊26例(57.7%)，可能也与病史采集时间和查体欠详细有关。

三是，由于安徽省阜阳地区两家观察医院不能进行外斐试验和恙虫病立克次体检查，也在一定程度上是造成误诊率较高的原因之一。恙虫病的诊断标准中符合3/5条即可以诊断，特别是在恙虫病流行疫区、发病高发季节、有野外接触史、高热、淋巴结肿大和皮疹的病例；尽管没有特征性的恙虫病溃疡和焦痂的表现，如能进行外斐试验和恙虫病立克次体检查，可使误诊病例大为降低。依据外斐试验OXK阳性效价≥1∶160，也可作为临床诊断恙虫病的一条标准，然而阴性者不能排除恙虫病。OXK凝集效价最早于发病第4天出现阳性，病程第1～3周阳性率分别为30%、63%和81%，第4周开始下降，需动态监测。国外有缺乏焦痂而误诊为伤寒的报道[2]。

本组病例中网状内皮系统增生明显，45例临床诊断的病例均表现为肝肿大、肝功能异常和前蛋白水平降低，推测与恙虫病毒素对儿童肝脏网状内皮系统影响较大有关。在没有纳入本文资料采集的5例疑似恙虫病病例中，符合诊断标准的①和③，缺乏特征性溃疡或焦痂，也均表现为肝肿大和肝功能异常，这5例经阿奇霉素规范治疗后热退，淋巴结肿大消失，肝功能转为正常，前蛋白水平恢复正常水平。

结合本组临床诊断和疑似诊断恙虫病病例，提示在恙虫病流行疫区和流行季节，在没有外斐试验和恙虫病立克次体检查的条件下，符合恙虫病诊断标准中①和③者，结合肝肿大和肝功能异常，应高度怀疑恙虫病。另外恙虫病的3/5条现有临床诊断标准中，对于儿童恙虫病，肝肿大和肝功能异常是否也作为诊断标准中的一项值得进一步研究。

传染病各经典教科书中将多西环素和氯霉素作为治疗恙虫病首选药[3]，但氯霉素可造成骨髓抑制和再生障碍性贫血。多西环素可造成二重感染和骨骼及牙齿生长的影响，故儿科应用受限制。从本组病例看，阿奇霉素治疗后患儿症状消失，提示阿奇霉素可作为儿童恙虫病首选药物，值得借鉴及进一步验证。

[1]Yu LC(于乐成)，Wang MR，He CL，et al.Investigation of the epidemiological and clinical characteristics of an outbreak of tsutsugamushi disease in Anhui Province.Chin J Infect Dis(中华传染病杂志),2009,27(5)：277-280

[2]Silpapojakul K, Chupuppakarn S, Yuthasompob S, et al.Scrub and murine typhus in children with obscure fever in the tropics.Pediatr Infect Dis J, 1991,10(3):200-203

[3]陈灏珠，主编．实用内科学．第12版．北京：人民卫生出版社，2005：430