儿童多发性硬化33例临床特征及预后分析

李树华 张林妹 周水珍

多发性硬化(MS)是一种神经系统脱髓鞘疾病，具有慢性、多病灶性、复发性的特点。由于中枢神经系统侵犯部位不同而临床表现多样，常见症状包括视力减退、复视、肢体运动、感觉障碍、共济失调和自主神经功能障碍等。MS病灶具有时间和空间多发的特点。儿童发病率明显低于成人。随着对MS认识的深入和MRI技术的广泛应用，近年儿童MS病例报道逐渐增多。了解儿童MS的临床特征，对于提高诊断水平具有重要意义。目前，国内外对成人MS的研究较多，有达数百例的病例分析[1]，而国内大宗儿童MS病例分析尚不多见[2]。为此本研究收集近13年复旦大学附属儿科医院(我院)收治的MS患儿的临床特征、实验室检查、影像学检查和随访等资料进行分析，以期对临床诊治有所帮助。

1 方法

1.1 病例收集 收集1998年5月至2011年3月在我院神经科病史记录中诊断(确诊或可疑)为MS患儿的病史资料，考虑到2007年前采用的是2001年McDonald诊断标准[3]，之后采用2005年修订后的McDonald标准[4]。故对查阅到诊断为MS的病史资料，重新以2005年McDonald标准进行评估，符合确诊MS标准的连续病例纳入本文分析。

1.2 诊断标准 根据2005年修订后的McDonald标准[4]，满足以下任意一项者并除外其他可能疾病为确诊MS：①≥2 次发作，存在≥2 个部位病变的客观临床证据；②≥2次发作，且存在1个部位病变的客观临床证据，需符合MS空间多发性的MRI诊断标准，或MRI示≥2个MS病灶+CSF证据，或出现提示新病变部位的临床发作；③1次发作，且存在≥2 个部位病变的客观临床证据，需符合MS时间多发性的MRI诊断标准，或出现第2次临床发作；④1次发作，1个部位病变的客观临床证据，需符合MS时间、空间多发性的MRI诊断标准或CSF证据或出现提示新病变部位的临床发作；⑤原发进展型MS，疾病进展1年以上并具备以下3项中的2项:a.脑MRI阳性发现,9个T2病灶或4个以上T2病灶+视觉诱发电位(VEP)异常; b.脊髓MRI阳性发现( 2个T2病灶); c.CSF异常发现。

1.3 资料提取 ①一般情况：性别、年龄、诊断、治疗情况；②临床表现：首发表现、神经系统表现、并发症等；③CSF指标：WBC、蛋白、IgG指数、IgG 24 h合成率和寡克隆带阳性。④EEG和MRI表现；⑤随访情况：疗效、复发。

2 结果

2.1 一般情况 33例确诊MS患儿进入分析，其中男17例，女16例。发病年龄2岁4个月至14岁10个月，中位年龄8岁。～5岁7例，～10岁19例，～15岁7例。符合确诊条件①25例、②1例、③5例和④2例。

2.2 临床特征 33例MS患儿的临床特征如表1所示。

2.2.1 首发特点 以急性脑病起病9/33例(27.3%)；其中单灶如单侧视神经、非横贯性脊髓炎或小脑炎12例(36.4%)；多灶12例(36.4%)。

2.2.2 临床表现 结合33例首次发作及复发时的临床表现，视觉障碍26例(78.8%)；惊厥16例(48.5%)；脊髓受累12例(36.4%)，均为非完全型横贯性脊髓炎表现；头痛9例(27.3%)；锥体束征阳性18例(54.5%)。

2.3 CSF检查 28/33例入院时行CSF检查。WBC和(或)蛋白升高13例(46.4%)，IgG指数>0.7 10例(35.7%)，IgG 24 h合成率升高11例(39.3%)，寡克隆带阳性13例(46.4%)。CSF免疫指标总阳性16/28例(57.1%)。

2.4 MRI特征 31/33例入院时行MRI检查，病变部位以额、顶、颞叶皮质下白质多发(22例，71.0%)，其次为脑干14/31例(45.2%)和侧脑室周围9/31例(29.0%)。其中8例于病程早期表现为临床下病灶；灰质受累8例；皮质萎缩3例。10例行脊髓MRI检查示7例脊髓异常信号。

2.6 治疗和预后 确诊MS患儿均予糖皮质激素治疗，甲泼尼龙15～20 mg-1·kg-1·d-1，冲击治疗3～5 d，或地塞米松0.3～0.5 mg-1·kg-1·d-1，使用3～5 d；之后改泼尼松1.5～2 mg-1·kg-1·d-1口服。或直接予泼尼松口服，临床症状好转后逐渐减量，疗程2～3个月。11例(33.3%)与IVIG 400 mg-1·kg-1·d-1联合使用5 d。治疗后临床症状均有不同程度好转。11/33例(33.3%) 在激素治疗期间出现复发。

2.7 随访 随访4个月至10年，平均4.5年。26/33例(78.8%)患儿有复发，其中首次复发时间 ≤3个月15例(57.7%)，～6个月5例(19.2%)，～1年1例(3.8%)，～3年5例(19.2%)；予治疗后缓解，其中3例死亡，原因分别为脑干病灶的发作和严重感染。复发次数最多6次，1年内发作最多3次。复发时主要症状：视觉异常20例(76.9%)，惊厥11例(42.3%)，共济失调7例(26.9%)，瘫痪6例(23.1%)，头痛5例(19.2%)。

22/26例复发患儿复查MRI，其中20例(90.9%)出现新的病灶或原病灶较前增大(图1)，2例(9.1%)病灶较前缩小。

图1 MS患儿(例7)不同病程MRI表现

Fig 1 MRI findings during different courses in MS children (case 7)

Notes A, B, C showed the lesions in frontoparietal lobe, occipital lobe and basal ganglion in May 28th2008; D, E, F showed the lesions disappeared in occipital lobe, while the lesions expanded in frontoparietal lobe and basal ganglion, lesions appeared in cerebellum on Oct. 30th2008

3 讨论

3.1 MS的流行病学 国外报道儿童MS占MS的3.1%～4.4%[5],国内2004年的一项横断面调查显示上海市人群的MS现患率为1.39/10万，19岁以下MS占3.3%[6]。既往认为儿童MS发病年龄大多在10岁以上，而本组发病年龄≤10岁者占78.8%，说明儿童MS在10岁以下发病并非少见，这可能与近年MRI技术的广泛应用，使早期诊断率提高有关。多数病例报道MS女性比例较高，Ness等[7]报道儿童MS女男比例在1.3～3.0。而Thomas等[8]发现儿童MS男女比例存在年龄依赖性，10岁前男性占多数，12岁时女性比例开始超过男性，青春期后期女性呈绝对优势比例。本研究MS病例男女比例相当，考虑可能与总体年龄偏小有关。

3.2 MS的临床表现 国内有研究显示，儿童MS与成人MS首发症状相似，但首次发病期间发热、头痛、呕吐和惊厥等临床表现可能是少数青少年MS特有的症状[2,9]。本研究病例特点支持上述观点。本组病例中以急性脑病起病者相对较多达27.3%，虽经过随访根据多次发作、多部位病变诊断为MS，因本研究为回顾性研究，故仍应对这部分患者加强长期随访并结合影像学、CSF和视觉诱发电位等辅助检查明确诊断，进一步除外复发性、多相性播散性脑脊髓炎。如临床症状与影像学表现不平行，或激素治疗后好转较快需要考虑MS的可能性。视力障碍是MS的主要症状之一，多表现为从单侧开始的视力下降，累及双侧者则两侧多不对称。本研究MS患儿视力障碍发生率为78.8%，高于中国成人大样本病例报道的58.8%[10]；脊髓受累发生率低于成人报道[11]。MS发作性症状仅表现为惊厥和头痛，本组病例在首发和复发中出现惊厥者达48.5%，明显高于既往文献报道[11]，应引起关注。成人MS较常见的痛性痉挛和发作性瘙痒等临床表现在本组病例中未发现。

国外报道儿童MS复发-缓解型比例占90%以上，高于成人报道；原发进展型为2.3%～7.0%，低于成人报道的20%～33%。首次复发时间较成人短，且发作症状相对较轻，较成人更易缓解[8]。本组病例复发-缓解型占78.8%，略低于文献报道，可能与随访时间较短有关。

3.4 CSF检查 Pohl等[15]报道136例<16岁MS患儿CSF寡克隆带阳性率为92%，与267例成人98%的阳性率接近。也有研究显示<10岁MS患儿可仅表现为CSF WBC计数增高，而寡克隆带阳性和IgG指数升高相对较少[16]。张五昌等[11]报道儿童MS寡克隆带阳性率为21.4%(3/14例)，熊晖等[2]报道阳性率为20.8%(5/24例)；本研究33例MS患儿寡克隆带阳性率为46.4%，略高于国内报道。

3.5 治疗和预后 目前MS尚无特效治疗。循证医学研究证据表明：糖皮质激素治疗对提高MS急性发作患者功能恢复有短期疗效(A级推荐) ，而IVIG可能降低复发-缓解型MS的发作次数(C级推荐)[17]。本组病例经上述治疗后均有不同程度缓解，但复发率仍较高(78.8%)。

[1]Freedman MS.Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies. Neurology,2011, 76(S1):26-34

[2]Xiong H(熊晖), Zhang YH, Zhou R, et al. Clinical features and management of multiple sclerosis in children. Chin J Pediatr(中华儿科杂志),2007,45(8)：568-573

[3]McDonald WI, Compston A, Edan G, et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis.Ann Neurol, 2001,50(1):121-127

[4]Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria".Ann Neurol, 2005,58(6):840-846

[5]Mowry EM, Waubant E. Pediatric multiple sclerosis. Continuum,2010;16(5):181-192

[6]Cheng Q, Miao L, Zhang J, et al.A population-based survey of multiple sclerosis in Shanghai, China.Neurology,2007,68(18):1495-1500

[7]Ness JM, Chabas D, Sadovnick AD, et al.Clinical features of children and adolescents with multiple sclerosis.Neurology, 2007,68(16 S2):37-45

[8]Thomas T, Banwell B. Multiple sclerosis in children. Semin Neurol, 2008, 28 (1) : 69 - 83

[9]左启华，主编.小儿神经系统疾病.2版.北京：人民卫生出版社，2005.638-655

[10]Hu XQ(胡学强), Mai WH, Wang DJ, et al．Clinical presentations of multiple sclerosis:an analysis of 413 cases.Chin J Neurol(中华神经科杂志)，2004，37(1)：7-10

[11]Zhang WC(张五昌), Wu HS, Liu TC, et al.Diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in childhood and their differential diagnosis .J Appl Clin Pediatr(实用儿科临床杂志),2000,15(4):226-228

[12]Liu CY(刘彩燕), Xu Y, Cui LY, et al．Multiple sclerosis and epilepsy: a retrospective study.Chin J Neurol(中华神经科杂志)，2005，38：609-611

[13]Chitnis T.Pediatric multiple sclerosis.Neurologist,2006 ,12(6):299-310

[14]Jin Z(金真).Diagnosis with magnetic resonance imaging to multiple sclerosis in children. J Appl Clin Pediatr(实用儿科临床杂志),2005，20：297-298

[15]Pohl D, Rostasy K, Reiber H, et al.CSF characteristics in early-onset multiple sclerosis.Neurology,2004,63(10):1966-1967

[16]Amato MP, Goretti B, Ghezzi A, et al; Multiple Sclerosis Study Group of the Italian Neurological Society. Cognitive and psychosocial features in childhood and juvenile MS: two-year follow-up. Neurology,2010,75(13):1134-1140

[17]Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP Jr, et al. Diseasemodifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines.Neurology,2002,58(2):169-178