儿童EBV感染的非肿瘤性相关疾病

高立伟 谢正德 申昆玲

EBV是一种亲人类B细胞的疱疹病毒。EBV可引起全身各系统和器官的疾病，包括肿瘤性和非肿瘤性相关疾病[1]。在儿童非肿瘤性EBV感染相关性疾病中，传染性单核细胞增多症(IM) 、慢性活动性EBV感染(CAEBV)和EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症(EBV-HLH) 最具临床意义。IM是良性自限性疾病，而CAEBV和EBV-HLH具有潜在恶性倾向，预后不良。本文就首都医科大学附属北京儿童医院(我院)诊断的IM、CAEBV和EBV-HLH各1例典型病例进行分析，以期提高对该类疾病的认识。

1 IM

例1 男，11岁，因“颌下淋巴结肿大伴发热5 d”入我院。

入院前5 d，无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为“淋巴结炎”，予头孢羟氨苄和利巴韦林口服3 d，未见明显好转，并出现乏力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。至我院就诊，血常规示WBC 9.2×109·L-1，N 0.34，L 0.61，Hb 132 g·L-1，PLT 141×109·L-1，异型淋巴细胞0.20。CRP<8 mg·L-1。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG和EBV-NA-IgG均阴性，EBV-VCA-IgG阳性。以“待诊IM”收入我院。

患儿既往体健，否认家族遗传性疾病史。

入院查体：T 37.9℃，R 30·min-1，HR 94 ·min-1，BP 100/60 mmHg。神清，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，融合成块，右侧直径为4～5 cm，左侧直径为5～6 cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。无口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。

实验室检查：血常规示WBC 11.7×109·L-1，N 0.22，L 0.66，Hb 130 g·L-1，PLT 152×109·L-1，异型淋巴细胞0.14。CRP 3.34 mg·L-1。ESR 19 mm·h-1。肝功能：AST 156 U·L-1，ALT 252 U·L-1。TORCH系列示：巨细胞病毒IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。病程第8天查外周血EBV抗体：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均阳性，EBV-VCA-IgG为低亲和力，EBV-EA-IgG可疑阳性，EBV-NA-IgG阴性。血清EBV-DNA载量2.3×104·mL-1(阳性)。体液免疫功能检测：IgA 2.03 g·L-1，IgM 2.65 g·L-1，IgE 53.7 U·mL-1。淋巴细胞免疫功能检测(CD系列)：CD4+T细胞15.8%，CD4+T细胞/CD8+T细胞 0.2，B细胞 8.4%，CD8+T细胞58.4%。

影像学检查：胸部X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B超未见肝和脾脏肿大，脾厚2.4 cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2 cm×0.6 cm。

诊断：IM。

治疗及随访：予退热、保肝等治疗；予更昔洛韦静脉滴注及中药口服治疗2周，患儿体温正常；颈部淋巴结缩小，直径约1.5 cm；复查血常规及肝功能正常，未见异型淋巴细胞；好转出院。随访现体健。

IM是原发性EBV感染的典型临床表现，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，伴有外周血异型淋巴细胞增多。在西方发达国家，IM主要见于青少年和成人[2]，而中国IM的发病高峰在4～6岁。研究[3]发现46.4 %～75.3%的IM患儿具有典型临床表现，此外还有肝、脾肿大，皮疹、眼睑水肿等，并发症以肝功能损害和肺炎最常见。

中国EBV-IM发病的高峰年龄主要为学龄前儿童，其血清嗜异凝集抗体常为阴性，而外周血异型淋巴细胞比例>10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中仅占41.8%[4]。因此下列诊断标准更适合中国IM的诊断[5]：①临床症状中包含至少3 项：发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大、肝肿大和脾肿大。②原发性EBV 感染的血清学证据，满足下列2项中任一项： a.抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体均阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；b.抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上2项者可诊断为EBV-IM。例1具有典型的三联征，同时EBV抗体检测示EBV-VCA-IgM阳性， EBV-VCA-IgG阳性，EBV-NA-IgG阴性，且EBV-VCA-IgG为低亲和力，故EBV-IM诊断明确。虽然例1在病初查EBV-VCA-IgM阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-IgM转为阳性，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-IgM抗体检测在诊断IM中价值有限，监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-IgG抗体由阴性转为阳性也是原发性感染的重要证据。

有研究报道[6]12%～17%>16岁的青少年原发EBV 感染后不能检测到VCA-IgM抗体，且4岁以下幼儿VCA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性结果，此时，检测到低亲和力EBV-VCA-IgG是诊断急性EBV感染的重要依据。有研究表明[7]在IM患儿病程1个月时EBV-VCA-IgG低亲和力抗体仍可达83.9%，而EBV-VCA-IgM阳性率仅为66.1%，可见EBV-VCA-IgM联合EBV-VCA-IgG抗体亲和力检测更有助于原发感染的诊断，提高EBV-IM诊断的敏感度。此外，例1外周血中异型淋巴细胞最高可达0.2，虽然研究报道学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，但对较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义仍较大。

EBV-IM的临床表现差异较大，对发热、咽峡炎，伴颈部淋巴结肿大和(或)肝、脾肿大，血常规示淋巴细胞比例显著升高者，应考虑EBV-IM可能，可行EBV抗体检测以明确病原，并注意与巨细胞病毒、化脓性链球菌、弓形虫和支原体等引起的类IM综合征鉴别。

IM是良性的自限性疾病，以对症治疗为主，抗病毒治疗的作用有限。国外一项研究显示[8]，应用抗病毒类药物并不能缩短病程及控制症状。对于出现严重并发症，如呼吸道阻塞、脑炎及神经根炎等，可用激素类药物。IM患儿大多预后良好，部分病例可发生血液系统、神经系统并发症。Tsai等[9]对中国台湾地区IM患儿的研究发现，女性、无扁桃体炎症状、WBC<10×109·L-1、AST>150 U·L-1等是IM发生并发症的危险因素。

2 CAEBV

例2 男，1岁6个月，因“间断发热，皮疹，肝、脾进行性增大6个月”入我院。

入院前6个月，无明显诱因出现发热，伴皮肤水疱样皮疹，有痒感，就诊于当地医院，查体发现肝、脾轻度肿大，查EBV-IgM抗体阳性，诊断为IM，予抗病毒等治疗后好转。之后患儿每月均出现发热，热程15～20 d，为中低热，热型不定，偶伴水疱样皮疹，肝、脾进行性肿大。为求进一步诊治以“EBV感染”入我院。

出生史及个人史：G2P2，足月自然产，出生体重2.5 kg，生后有窒息史。母孕期及家族史否认特殊病史。

查体：T 37.6℃，R 30·min-1，HR 124·min-1，BP 90/60 mmHg。体重8.5 kg。神清，精神反应稍弱。发育中等，营养较差。背部及双下肢可见少许疱疹，头部可见疱疹结痂后色素沉着，无出血点，卡疤(+)。全身浅表淋巴结未触及肿大；咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下扪及2 cm，质软，脾肋下扪及2 cm。双下肢未见水肿。神经系统查体未见异常。

实验室检查：血常规示WBC 5.1×109·L-1，N 0.28，L 0.62，Hb 97 g·L-1，PLT 231×109·L-1。CRP 7.34 mg·L-1。肝功能正常。TORCH系列：巨细胞病毒及单纯疱疹病毒-IgG阳性，提示既往感染，余均阴性。体液免疫功能检测结果：IgE 2 721 U·mL-1，余正常。淋巴细胞免疫功能检测(CD系列)：CD3+T细胞48.3%，CD4+T细胞23.1%，CD8+T细胞25.2%，B细胞及NK细胞均正常。EBV-VCA-IgM阴性，EBV-EA-IgG可疑阳性，EBV-NA-IgG和EBV-VCA-IgG均阳性，滴度1∶1 280，血清EBV-DNA载量8.9×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系比例大致正常，各阶段粒细胞可见不同程度核变形，红系增生欠佳，成熟淋巴细胞比例偏高，可见空泡，巨核细胞及血小板未见减少，另见分类不明细胞0.5%，考虑与感染相关。

胸部X线片示右下肺薄片状阴影。腹部B超示肝肋下2.4 cm，肝实质回声均匀，脾肋下1.5 cm，实质回声粗糙，多发血窦开放，部分淋巴结肿大。

入院第15天，患儿胸部出现红色皮下结节，行EBER原位杂交检测为阳性。DNA序列测定法分析6种免疫相关基因：穿孔素蛋白(PRF1)、UNC13同源蛋白4(UNC13D/MUNC13-4)、突触融合蛋白11(STX11)、突触融合蛋白结合蛋白2(STXBP2)、SH2结构域蛋白1A(SH2D1A)、X连锁凋亡抑制蛋白基因(XIAP)，均未检测到突变。

诊断：CAEBV。

治疗及随访：入院后予更昔洛韦静脉滴注，间断应用IVIG、胸腺肽和干扰素，治疗4周效果不佳，患儿仍有间断发热，并分别于入院第7、13、20和30天后复查血清EBV- DNA， 每毫升拷贝数分别为8.9×106、1.4×107、6.2×107和2.7×107，拷贝数未见下降。患儿因体温控制不满意，自动出院，进一步外院行骨髓移植治疗，电话随访，因经济原因放弃治疗。

CAEBV是EBV原发感染后患者持续存在IM症状，临床表现为持续或间断发热、肝肿大、脾肿大和淋巴结病等，同时伴随异常抗EBV 抗体反应和病毒复制[10]。CAEBV 发病年龄不一，主要发生于儿童和青少年，其临床表现多样。CAEBV主要分为T 细胞及NK 细胞两种亚型(少数病例属B 细胞亚型)，其中以T 细胞亚型较为多见，但T细胞亚型预后更差[11]。本例患儿未分型。

CAEBV最初的诊断标准由Straus(1988)提出[12]，包括：①原发EBV感染IM样症状持续6个月以上，EBV抗体滴度异常(包括抗VCA-IgG≥1∶5 120，抗EA 抗体≥1∶640 或EBNA 抗体<1∶2)；②主要脏器受累的组织学证据包括：间质性肺炎、骨髓某成分的增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、迁延性肝炎和脾肿大等；③证实受损组织中EBV 数量增加。但Okano 等[12](2005)提出的CAEBV诊断标准不再强调病程持续6 个月以上，指出抗EBV 抗体(抗VCA 和抗EA)增高，VCA-IgG≥1∶640和EA-IgG≥1∶160 即可，同时推荐了检测组织、外周血中EBV-DNA、RNA和组织病理学、免疫学等实验室方法。有研究认为[12]，定量PCR 测定外周血中EBV-DNA 拷贝数较EBV 抗体滴度对临床诊断更有意义。例2 IM样症状持续3个月以上，同时伴有肺炎，外周血中EBV-VCA-IgG滴度为1∶1 280及血清EBV-DNA载量均明显升高，感染组织中检测到EBER阳性细胞，并除外了临床类似症状的相关疾病，故CAEBV诊断明确。

目前CAEBV无统一的治疗方案，多采用综合治疗[13]。对于合并EBV 相关性噬血细胞综合征者应用依托泊苷、激素、环孢素和IVIG等免疫治疗，但缺乏长期疗效评估。近年，输注自体或供体EBV 特异性T 细胞可以使病程短时获得缓解，但并不能治愈。造血干细胞移植是治愈CAEBV的唯一手段[14，15]。

CAEBV预后不良，约半数患儿于患病4～5 年后死亡，特别是伴PLT减少及发病年龄> 8岁者预后更差[16]。例2予更昔洛韦、IVIG、胸腺肽和干扰素治疗效果不佳，最终放弃治疗。

3 EBV-HLH

例3 女，2岁11个月，因“发热20 d，面色苍白10 d”入我院。

入院前20 d，患儿无诱因出现发热，最高39℃，当地医院诊断为扁桃体炎，予抗生素治疗2 d，热退；2 d后再次出现发热，且持续不退，最高39.4℃，予退热及抗感染治疗1周，效果不佳。至我院门诊就诊，查血常规：WBC 2.23×109·L-1，RBC 1.97×1012·L-1，N 0.27，L 0.73，Hb 58 g·L-1，PLT 188×109·L-1，予抗感染等治疗仍有发热，同时出现面色苍黄，渐加重，伴乏力、纳差，以“血细胞减少”收入我院。

既往体健，否认家族遗传性疾病史。

查体：T 37.6℃，R 32·min-1，P 120·min-1，BP 85/50 mmHg。神清，精神反应稍弱。贫血貌，全身未见皮疹、出血点及瘀点。双侧颈部触及数枚黄豆大小淋巴结，表面光滑，活动度可。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。腹平软，无压痛，肝右肋下扪及3 cm，剑突下扪及4 cm，脾左肋下扪及4 cm。四肢关节无肿痛。心、肺和神经系统检查均未见异常。

实验室检查：血常规示WBC 2.3×109·L-1，N 0.24，L 0.70，Hb 41 g·L-1，PLT 162×109·L-1，网织红细胞0.003。CRP<8 mg·L-1。TORCH系列阴性。总白蛋白56 g·L-1，白蛋白34 g·L-1，三酰甘油4.3 mmol·L-1，乳酸脱氢酶447 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶335.6 U·L-1。肝功能、肾功能和心肌酶均正常。凝血功能：APTT 81 s，FIB 0.68 g·L-1。Coombs′试验阴性。体液免疫功能检测结果除IgM稍低外余均正常。淋巴细胞免疫功能检测(CD系列)：CD3+T细胞85%，CD4+T细胞12.8%，CD8+T细胞72.8%，B细胞 9%，NK细胞 6%。血清铁蛋白>1 500 μg·L-1。外周血EBV抗体结果：EBV-VCA-IgM阳性，EBV-VCA-IgG阳性，抗体为低亲和力，EBV-VCA-IgG 滴度1∶640(阳性)，EBV-EA-IgG阳性，EBV-NA-IgG可疑阳性。EBV-DNA载量：8.3×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系成熟分叶阶段比值减低，红系比值减低，粒红比值增高，巨核系及血小板不减少，分类不明细胞4.5%，其胞体大小不等，形态不规则，可见伪足或拉尾现象；胞质着色不均，胞核染色质粗糙，可见扭曲等变形(图1)。

图1 例3骨髓穿刺所见

注：A:胞质呈深蓝色，着色不均，胞核染色质粗糙的骨髓细胞；B：胞体大小不等，形态不规则，可见伪足或拉尾现象的骨髓细胞

影像学检查：腹部B超示肝肋下3.8 cm，肝实质回声均匀；脾肋下3.0 cm，回声均匀；部分淋巴结肿大。胸部X线片示两肺纹理增多，两肺内带纹理模糊毛糙。

诊断：EBV-HLH。

治疗及随访：予抗炎及更昔洛韦抗病毒治疗，并予IVIG，间断输血治疗效果欠佳，仍有间断高热，入院第9天，按HLH-2004 方案化疗，化疗后第1 天体温正常，化疗4次后，复查血常规WBC及Hb明显升高，三酰甘油降低，肝、脾较前缩小，好转出院。出院后间断返院化疗，39周随访时患儿病情平稳，无疾病活动；停化疗方案6个月时随访未见异常。

EBV-HLH是EBV感染后引起的一种单核-巨噬细胞系统反应增生性疾病，多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多，临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病和中枢神经系统症状等[17]。

EBV-HLH的诊断包括HLH 诊断和EBV感染两个方面[18]。依据HLH-2004方案，满足以下5/8条即可诊断HLH：①发热；②脾脏肿大；③外周血至少两系降低，Hb<90 g·L-1，PLT<100 ×109·L-1，中性粒细胞绝对计数< 110 ×109·L-1；④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症；⑤骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；⑦NK细胞活力降低或缺乏；⑦血清铁蛋白≥500 mg·L-1；⑧可溶性CD25 ( SIL22R) ≥2 400 ×103U·L-1。满足以下任意1条即可判断EBV感染：①血清学抗体检测提示原发性EBV感染或活动性感染；②分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交，从患者血清、骨髓和淋巴结等受累组织中检测EBV-DNA阳性。例3有发热、脾肿大、外周血中两系减低、高三酰甘油血症、低纤维蛋白原血症和血清铁蛋白≥500 mg·L-1表现，同时血清EBV-DNA载量明显升高，故EBV-HLH诊断明确。

EBV-HLH治疗原则与其他原因所致的HLH一样，常规抗病毒治疗对EBV-HLH 无效。自HLH-2004方案应用于临床以来，极大地改善了EBV-HLH 患儿预后，该方案分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，药物包括依托泊苷、地塞米松、甲氨蝶呤和环孢素等，总治疗时间为40 周，早期化疗可降低急性期病死率，提高预后[19]。对于发生于家族性HLH、XLP和慢性活动性EBV 感染的EBV-HLH，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治疗[20]。

儿童EBV-HLH 预后多不良，病死率高，尤其对伴基因缺陷者，若不行造血干细胞移植，其3个月生存率仅51%。有研究报道[21]EBV-HLH患者年龄小、中性粒细胞绝对计数缺乏、PLT<20 ×109·L-1、乳酸脱氢酶增高、铁蛋白增高、纤维蛋白原降低以及NK 细胞活性减低均为死亡的危险因素，临床值得警惕。

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