腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠防治方法对比

闫利荣，刘 斌

（1．河北北方学院附属第二医院妇产科，河北 宣化075100；2．河北北方学院附属第二医院教务科，河北 宣化075100）

腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠防治方法对比

闫利荣1，刘 斌2

（1．河北北方学院附属第二医院妇产科，河北 宣化075100；2．河北北方学院附属第二医院教务科，河北 宣化075100）

目的 探讨防治输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠 （PEP）的方法．方法 将输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术的患者以手术方法的不同分为三组：A组手术方法为输卵管线性切开病灶清除同时行患侧输卵管病灶下系膜内注射氨甲喋呤 （MTX）30mg，共108例；B组为输卵管线性切开病灶清除同时行卵巢黄体剥除术，共84例；C组为输卵管线性切开病灶清除同时黄体剥除术及病灶下系膜内注射MTX30mg，共86例；观察术后血β－HCG下降情况、手术时间、术后持续性异位妊娠发生率．结果 三组的病例术后β－HCG下降到正常差异无显著性，P＞0．05，术后PEP发生率差异无显著性，P＞0．05，但手术时间差异有显著性，A组明显短于B、C组，P＜0．05．结论 三种方法均可有效防治PEP，但腹腔镜下输卵管线性切开病灶清除同时病灶系膜下注射MTX优于腹腔镜下输卵管线性切开病灶清除同时行黄体剥除术．

输卵管妊娠；腹腔镜；保守性手术；黄体；氨甲喋呤

随着诊疗技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前即可得到早期诊断．对于有生育要求的女性，采用保守性手术可以保留输卵管，保留生育功能，保持完整的生育系统．但同时手术的并发症——持续性异位妊娠 （Persistent ectopic Pregnancy PEP）的发生率也逐渐增高，由于PEP可导致腹腔内再次出血，再次手术，从而导致医疗纠纷增加，引起广大妇产科工作者的重视．及时预防持续性异位妊娠现已成为临床研究的重点．我院对腹腔镜保守性手术后采取不同的防治方法预防持续性异位妊娠发生，现报道如下．

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2005－09—2011－07月河北北方学院附属第二医院妇产科收治的行腹腔镜输卵管妊娠保守性手术患者共278例，年龄 （26．3±2．0）岁，体质量 （51．4±3．5）kg，身高 （162．7±2．5）cm，停经天数（44．9±2．6）d；其中壶腹部妊娠213例，峡部妊娠57例，伞端妊娠8例，将所有病例按照手术方法的不同分三组，A组：行输卵管线性切开病灶清除同时于患侧输卵管病灶下系膜内注射氨甲蝶呤 （MTX）30 mg，共108例；B组：行输卵管线性切开病灶清除同时行黄体剥除术，共84例；C组：行输卵管线性切开病灶清除并于患侧输卵管系膜内注射MTX30mg同时行黄体剥除术，共86例．所有患者均无应用MTX禁忌．

1．2 方法

全部手术均采用气管插管全身麻醉，二氧化碳气腹下手术．峡部及壶腹部妊娠病例，在患侧输卵管膨大部位可见薄弱区，浆膜层表面可见血管爬行，为孕卵种植部位，以单极电凝线性纵形电凝血管及浆肌层以利止血，长度相当于妊娠部最大径线，然后沿电凝区域纵形切开输卵管壁，助手固定输卵管，术者以冲洗器以点滴形式边冲边吸，将管腔内妊娠组织及血块吸出，并反复冲洗患处，创面以双击电凝点状止血；伞端妊娠则以吸引器吸除妊娠物，局部双极电凝止血；在光镜引导下耻骨联合上2cm旁中线1cm以7号腰麻穿刺针垂直进针，病灶下输卵管系膜内注射MTX30mg；同时行黄体剥除术时在病灶清除后，探查两侧卵巢，有妊娠黄体的卵巢不对称性饱满，表面皮质光滑，有血管爬行，隐约可见黄色的黄体组织，以分离钳钳夹将黄体剥除，以双击电凝止血．保守性手术后均盆腔子宫直肠窝留置引流管．

1．3 观察指标

通过监测患者入院时、术后24h、72h、1周血β－HCG，观察β－HCG下降情况；出院后每三天查β－HCG，直到正常；持续性异位妊娠的发生率；手术时间．

1．4 持续性异位妊娠的诊断标准［1］

异位妊娠手术后再次出现腹腔内出血，或术后测定β－HCG升高、不降或每72h下降幅度小于20%．

1．5 统计学方法

2 结 果

2．1 三组一般资料的比较

三组患者在体质量、身高、停经天数、术前血β－HCG比较差异无统计学意义 （P＞0．05）具有可比性．见表1．

表1 三组患者一般情况比较 （）

表1 三组患者一般情况比较 （）

组别 n 体质量 （kg） 身高 （cm） 停经天数 （d） 术前β－HCG （mmol／L）A 108 59．1 160．6 43．6±2．4 2 923．4±201．4 B 84 57．9 161．9 45．2±3．3 2 986．5±202．7 C 86 58．2 162．1 44．5±3．1 2 809．7±191．8

2．2 三组手术时间比较

A组手术时间明显短于与B组、C组手术时间，差异有显著性 （P＜0．05）；B组、C组手术时间相比差异无统计学意义 （P＞0．05）．见表2．

表2 三组手术时间比较 （）

表2 三组手术时间比较 （）

组别 n 平均手术时间 （min）A 108 25．9±1．3 B 84 35．4±1．5 C 86 36．3±1．4

2．3 三组β－HCG下降比较

三组血β－HCG下降及恢复到正常水平差异无显著性，（P＞0．05），见表3．

表3 三组血β－HCG变化比较 （）

表3 三组血β－HCG变化比较 （）

组别 术前β－HCG（mmol／L）术后24h（mmol／L） 术后72h（mmol／L） 术后1周（mmol／L）平均降到正常水平时间（d）A 2 923．4±201．4 868．4±116．3 234．6±56．3 37．8±3．1 10．2±2．2 3．2 11．0±2．1 B 2 986．5±202．7 921．8±132．5 312．8±43．8 40．5±3．8 10．5±2．6 C 2 809．7±191．8 856．7±120．7 257．2±46．7 35．9±

2．4 三组持续性异位妊娠的发生率比较

B组发生1例，发生率1．56%，稍高于其他两组，但统计学分析三组间持续性异位妊娠发生率差异无统计学意义 （P＞0．05）；发生的1例在术后1周血β－HCG下降缓慢伴患侧附件包块，给予单次肌注MTX 50mg／m2同时口服米非司酮150mg，术后3周β－HCG降到正常，无腹腔内出血发生，附件区包块术后5周吸收．见表4．

表4 三组PEP发生率比较

3 讨 论

随着异位妊娠诊断技术的不断提高，许多早期异位妊娠在破裂前得到诊断．以往输卵管妊娠多采用输卵管切除术即根治性手术治疗．近年随着异位妊娠的发病率的增加，尤其未婚或未孕年轻女性异位妊娠率逐年增加，保守性手术已成为治疗输卵管妊娠的主要手术方式，随着腹腔镜技术的成熟与推广，因其安全、微创，腹腔镜保守性手术已成为治疗输卵管妊娠的主要方式，但保守手术后的一种新的并发症——持续性异位妊娠 （persistent ectopic pregnancy，PEP）也日渐增多，有报道认为腹腔镜保守性手术后PEP发生率在3%～20%［2］，因此必须采取可靠的预防措施防止PEP的发生，避免再次手术，减轻患者痛苦，减少医疗纠纷．

输卵管妊娠时，受精卵着床于输卵管内膜，滋养细胞常向肌层浸润性生长，并且存在于输卵管腔内、肌层或肌层与浆膜层之间．保守性手术时仅将妊娠物从输卵管腔内取出而不切除输卵管，肌层可残留有活性的滋养细胞，其持续生长导致PEP．叶酸拮抗剂MTX可致胚胎死亡并对增殖细胞杀伤作用强，妊娠时滋养细胞呈增殖状态，对MTX的抑制作用敏感［3］．

在腹腔镜定位下，病灶局部注射MTX杀死残留滋养细胞，降低PEP发生率；滋养细胞的存活与增殖依赖体内孕酮，而孕酮主要是由妊娠黄体产生，去除妊娠黄体，体内孕酮水平迅速下降，残留的滋养细胞失去孕酮支持而凋亡，从而防止PEP的发生．本治疗组PEP发生率明显低于文献报道．在术前情况无差异下，三种治疗方法血β－HCG降到正常时间差异无显著性，PEP发生率均明显低于文献报道的发生率，提示三种方法均可有效防止PEP的发生．但在手术时间上，A组明显比B组、C组时间短，患者麻醉苏醒期短、术后胃肠功能恢复快；B组C组剥除黄体后，对剥离面需电凝止血，由于妊娠后卵巢血供丰富，所以需要多次电凝才能达到止血的目的，从而延长了手术时间，据文献报道，腹腔镜下行单侧卵巢囊肿剔除术中电凝止血对术后1个月卵巢储备功能影响最大［4］，而且由于卵巢表面的创伤有可能引起粘连，继发术后慢性盆腔疼痛，因此在进行异位妊娠保守性手术时，在无禁忌前提下，尽可能选择创伤最小的方法即病灶清除加病灶下系膜内注射MTX，该方法操作简单，既可有效减少PEP发生率，也可减少术后并发症，保护卵巢的完整性．

［1］ 关铮．微创妇科学 ［M］．北京：人民军医出版社，2004．417

［2］ 朱兰，王含必．持续性异位妊娠 ［J］．现代妇产科进展，2008，17（6）：410－412

［3］ 马晓慧，黄影蓓，徐碧秋，等．MTX预防持续性异位妊娠的分析 ［J］．实用妇产科杂志，2006，22（7）：421－423

［4］ 梁军，张顺仓，杨继，等．腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中电凝止血法对卵巢功能的影响 ［J］．中国内镜杂志，2007，13 （12）：1311

R 714

B

1673－1492 （2011）06－0093－03

来稿日期：2011－11－07

闫利荣（1964－），女，主任医师，主要研究方向：病理产科．

李蓟龙］