手法按摩配合低温热塑板渐进塑形治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足

段艳芸， 白德明， 龙江涛， 杨建慧 (山西省儿童医院骨科， 太原 030001;通讯作者，E-mail:baideming@163.com)

手法按摩配合低温热塑板渐进塑形治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足

段艳芸， 白德明*， 龙江涛， 杨建慧 (山西省儿童医院骨科， 太原 030001;*通讯作者，E-mail:baideming@163.com)

目的 评价手法按摩配合低温热塑板外固定对6个月以内婴幼儿先天性马蹄内翻足的疗效。 方法 经过手法按摩，应用具有记忆功能的高分子低温热塑板固定，治疗先天性马蹄内翻足26例39足，男18例27足，女8例12足，年龄≤6月。 结果 本组26例均得到随访，随访时间6－12月，26例单纯性马蹄内翻足患儿外观畸形纠正，23例36足矫形效果满意，优良率92.3%，疗效满意。 结论 手法按摩配合低温热塑板渐进性塑形治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足是一种疗效确切、安全易行且并发症较少的保守治疗方法。

先天性马蹄内翻足; 手法按摩; 低温热塑板; 治疗

先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus或congenital clubfoot)是小儿骨科常见的严重影响患儿足部形态及功能的一种先天性畸形，其发病率在0.39‰－8‰不等，足部表现为踝与距下关节跖屈、跟骨内翻、前足内收的三维畸形，常合并有胫骨内旋［1］。治疗的目的是尽可能恢复足与踝关节的外观和功能，使患足达到跖行、柔软和无痛［2－4］。其治疗可分为保守治疗和手术治疗，近期均可获得较满意的疗效，但手术治疗远期易出现关节僵硬、疼痛、足外翻畸形等并发症，发生率高达25%(13% －50%)［5，6］。对于6个月以内的先天性马蹄内翻足，多数学者提倡保守治疗，Ponseti法［7－12］为目前国际上常用的保守治疗法，我们自2007－05～2009－12采用Ponseti畸形矫正基本原理，手法按摩结合低温热塑板渐进性塑形治疗6个月以内先天性马蹄内翻足26例39足，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007－05～2009－12共收集先天性马蹄内翻足26例39足，男18例27足，女8例12足;单侧13例，双侧13例;左足17例，右足22例。开始治疗年龄最小4 d，最大4月10 d，平均(64±2)d;所有病例均表现为出生后即存在前足内收、足内翻、马蹄畸形，诊断为先天性马蹄内翻足，且排除脑瘫、儿麻后遗症、全身关节挛缩症。

1.2 传统分型 临床常规将先天性马蹄内翻足分两型［1，4，13］。僵硬型:畸形严重，足内侧、跖侧面见一条横形较深皮肤皱褶，跟腱细而紧，足跟小，下垂和内翻畸形极为明显，被动背伸外翻时僵硬固定，畸形不易矫正;松软型:畸形相对较轻，足跟大小基本正常，跟腱和跖筋膜挛缩程度较轻，被动背伸外翻时畸形可以矫正或大部分矫正，治疗效果良好。本组松软型31足，僵硬型8足。

1.3 治疗方法 患儿安静后平卧，术者一手的示、中指握持双踝上方，拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处，另一手握持患儿的前足，先背屈患足的第一跖骨(将前足置于旋后位上)，然后再连续、轻柔地外展前足至最大程度。拇指作为支点，顶压在距骨头上起对抗作用。维持20－30 s，放松片刻，重复上诉动作。起始每次重复50－100个动作，后逐渐增加至200－300个重复动作。随着前足畸形的矫正，可开始按摩跟腱，矫正马蹄畸形。具体为握持患足小腿，沿跟腱走行由近端向远端牵伸，并连续将跟骨外翻、向下复位。按摩后用事先热水泡软的热塑板(内衬袜套)固定踝关节及足于最大背伸、外展、外翻位。我们所使用的材料为具有记忆功能的低温热塑板，厚约0.15－0.25 cm，于63℃以上复原为起始状态，可重新进行塑形。常温下可硬化呈钢性，维持患足于矫形后的状态中。因此，此材料可反复操作且方便易控制。每日可间断取下热塑外固定板，按上述手法按摩2－3次，余时间穿戴热塑板维持矫正后位置。开始时每周调整一次，后期视畸形矫正情况可延长调整间期。经过多次的矫形到达理想位置，并且足部可自主背屈及外翻时，可继续使用低温热塑板或更换成矫形鞋全天穿戴半年左右，患儿开始学习走路后可继续夜间佩戴1年左右，以防止畸形复发。

1.4 疗效分析方法 按陈秋生等［14］疗效评价标准，评估足外形恢复情况。优:足能踏平，足外形、关节活动功能正常;良:畸形基本矫正，足能踏平，前足轻微内收，足跟稍小，踝关节活动轻度受限;可:畸形较治疗前明显改善，足基本能踏平，前足内收，小腿内旋，足跟小，轻度内翻，踝关节活动受限，部分病例需手术等方法矫形;差:畸形矫正不满意，需其他方法矫形。

1.5 统计学分析 用SPSS13.0软件进行处理。治疗前后的距跟角度数用±s表示，两组间均数比较用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患儿手法按摩和低温热塑板固定的治疗时间10－24周，平均为17周。全部患儿均获得随访，随访时间为6－18月。36足的畸形矫正满意，无需软组织手术，23例36足矫形效果满意，优良率为92.3%;3例3足矫形效果欠佳，随访时仍有残余马蹄畸形，需行跟腱延长术矫正马蹄畸形，疗效评定结果，见表1。治疗前后跟距角的X线片测量结果显示，本研究婴幼儿先天性马蹄内翻足患侧足的正侧位距跟角治疗前明显小于治疗后(见表2)，经统计学分析，差异有统计学意义。

表1 传统临床分型疗效结果 例(%)Tab 1 Therapeutic results of 36 feet according to the traditional clinical classification cases(%)

表2 治疗前后先天性马蹄内翻足X线测量结果 (n=36)Tab 2 X-ray measurements for congenital clubfoot before and after treatment (n=36)

根据治疗前后患儿足印图观察足底应力变化，对此方法的疗效作静态评价。典型病例:男性患儿，42 d，右侧先天性马蹄内翻足，手法按摩配合低温热塑板固定治疗4个月的足印图比较见图1。由图1可见:足长轴前端向内成角明显减小，后跟已负重发育良好，足内外侧受力均匀，足内翻明显改善。

图1 治疗前后足印图Fig 1 Comparison of pelmatogram before and after treatment

3 讨论

3.1 病理基础 先天性马蹄内翻足目前病因不明，但多认为与足部肌力不平衡有关。即内翻肌强于外翻肌，踝跖屈肌强于踝背屈肌，有作者认为神经肌肉异常是本病的病理基础［15］。新生儿大多为软组织异常而足部骨骼尚无显著畸形，故先天性马蹄内翻足治疗关键是早期手法矫正、建立肌力平衡、松解挛缩软组织。新生的肌腱、韧带含大量胶原纤维，呈波浪状，具有良好的伸展性和黏弹性，手法按摩的即时效应是肌腱、韧带的胶原纤维的波浪状弯曲结构伸直及纤维沿载荷传导方向排列，故肌肉、肌腱、韧带被拉长，这提示手法矫正马蹄内翻足的可行性［16，17］。

3.2 治疗时机 Ponseti等认为新生儿出生5 d后度过最初适应期即可开始治疗，治疗越早，效果越好，远期可获得跖行、柔软、无痛、有力的足［2－4］。新生儿期即开始治疗者，畸形易矫正、疗程短、疗效好、患儿及家长依从性好，且患儿坐、爬、站、走等大动作发育时期可处于支具睡眠使用期，不影响白天大动作的发育及日常活动。畸形于学步前纠正，可避免学步后出现跗骨及关节的继发改变［18］。

3.3 使用低温热塑板作为外固定材料的几点体会

3.3.1 塑形简便快捷 将低温热塑板在63℃以上水中浸泡10 min以上，直接贴在处于矫正位置下的衬有内衬的小腿及患足上，4－6 min即可成形。较石膏塑形简单安全且可多次调整，通过渐进性矫形固定达到满意外形。

3.3.2 材质轻便、塑形简单且经济实用 同等大小的低温热塑外固定板只有石膏重量的1/7－1/8，患儿更易适应。并且避免了系列石膏矫形中反复拆卸及制作模具的过程，减轻了家长及患儿的心理、生理及经济上的负担。

3.3.3 佩戴舒适、护理方便、使用安全 低温热塑板质轻、体薄，可穿戴衣物，且遍布透气孔，使患儿更舒适;具有良好的X线透过性，不影响治疗过程中骨骼形态的观察;夹板前方由黏性胶带固定，易拆卸，易清洗，便于家长观察患儿情况，使家庭护理更简易。且家长可自行调整低温热塑板的位置，有效地预防了石膏矫形过程中石膏滑脱或压迫等危险情况的发生。

3.3.4 可多次渐进性矫形 低温热塑板可多次塑形，利用此特点，我们可多阶段小幅度逐渐矫正畸形，避免了可能因矫形过快、过强引起韧带、骨骼及关节囊的损伤等并发症，使畸形得以更快地纠正。

3.3.5 按摩过程中系列手法由轻到重，活动范围由小到大，切忌手法粗暴，一次矫正角度过大。且矫形过程中不可刻意追求马蹄畸形的立即复位，以防发生“摇椅足”畸形。

3.3.6 坚持不懈、相互配合 马蹄内翻足的治疗是一个长期的过程，教会并指导家长手法按摩，做好家庭护理，长期坚持使用支具，停用支具后可继续反穿鞋防止复发。

3.4 结论 手法按摩配合低温热塑板渐进性塑形治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足是一种疗效确切、安全易行且并发症较少的保守治疗方法。

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Manipulation combined with low-temperature thermoplastic polymer splint in the treatment of congenital clubfoot in infant

DUAN Yan-yun，BAI De-ming*，LONG Jiang-tao，YANG Jian-hui(Dept of Orthopedics，Children’s Hospital of Shanxi，Taiyuan 030001，China;*Corresponding author，E-mail:baideming@163.com)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of repeated manipulation combined with low-temperature thermoplastic polymer splint for external fixture in infants with congenital clubfoot.MethodsThirty-nine congenital clubfeet of 26 infants below 6 months，27 feet in 18 males and 12 feet in 8 females，were treated with manipulation and fixation by low-temperature thermoplastic polymer splint with function of memory.ResultsAll patients were followed up for 6 －12 months.The deformities of foot were rectified in all patients，and the excellent and good rate was 92.3%(36 feet in 23 infants).ConclusionFor the congenital clubfoot in infants，manipulation and low-temperature thermoplastic polymer splint is an effective and safe conservative therapy with less complication.

congenital clubfoot;manipulation;low-temperature thermoplastic polymer splint;treatment

R726.8

A

1007 －6611(2011)01 －0075 －04

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.01.020

段艳芸，女，1985－03生，在读硕士，E-mail:469232556@qq.com

2010－10－29］