经皮加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折38例临床疗效分析

顾家烨，周正明，庄 彦，黄国伟，吴晓东，殷小军，杨惠光

股骨粗隆间骨折易发于老年人，发病率也随老年人口所占比例的日趋增加而明显升高，且多合并各种不同程度的内科疾病。尽快地处理股骨粗隆间骨折对于减少并发症，提高患者生活质量，延长生命有重要作用［1］。2008年3月～2010年1月我院应用经皮加压钢板(PCCP)技术对38例股骨粗隆间骨折患者进行治疗，治疗效果令人满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组38例，男性18例，女性20例;年龄65～85岁，平均76岁。32例合并内科疾病，其中高血压16例，糖尿病10例，既合并高血压又合并糖尿病4例，脑梗死后遗症1例，帕金森病1例。均为Evans分型Ⅰ型。

2 PCCP内固定系统

PCCP钢板是由Gotfried［1］研发的一种针对股骨粗隆间骨折的新型内固定系统，其以微创为理念，不暴露骨折部位。采用1块长125mm，宽17mm的钢板，其远端为斜行面，坡度45°，厚度5mm，可利用这个坡度剥离股骨外侧软组织;近端部分厚10mm，有2个斜行股骨颈螺钉孔，其下有3个股骨干螺钉孔。2枚股骨颈螺钉，长90～140mm，直径7mm;头颈套向长50mm，直径9.3mm(见图1)。

图1 PCCP内固定系统

3 术前准备

患者入院后均予患肢皮牵引，完善体格检查及实验室检查，评估手术风险，准备2～4天后手术。糖尿病患者空腹血糖控制在8.5mmol/L以下，高血压患者血压控制在160/90mmHg以下。

4 手术治疗

患者腰麻成功后取平卧位。C型臂X线机透视下骨折闭合复位满意后在股骨大粗隆部位作长2～3cm切口，分离软组织直至股骨，插入连接导入器的钢板，沿股骨干外侧向远端滑动;透视下检查钢板正侧位均处于正确位置后作第2个切口，长3～4cm，插入经皮钩将钢板固定在股骨上。通过手柄最下方的斜行孔插入颈部导针套筒，钻入导向针，透视下其前后位图像位于股骨矩的基底部上方2～3cm，侧位相位于股骨颈中部1/3区域内，测量股骨颈螺钉长度后通过套筒钻孔，沿导针引导方向拧入股骨颈螺钉直至股骨头软骨下方。此时骨折端会有所加压。去除股骨颈套筒，在第2个切口内使用另1套套筒和钻头进行钻孔，先打入近端和远端螺钉，最后打中间的1枚。同法放置第2枚股骨颈螺钉，松掉并去除手柄。常规冲洗切口并缝合。因术中出血较少，软组织损伤轻微，38例均未放置引流。

5 术后处理

术后所有病人应用抗生素72小时，24小时内开始进行双下肢气压治疗预防深静脉血栓形成。术后第1天可嘱患者坐起，行股四头肌等长收缩、膝关节、踝关节功能锻炼或持续被动运动训练机(CPM)辅助锻炼尽快恢复下肢关节功能。输液停止后鼓励患者嘱双拐下地活动，患肢暂不负重(1例脑梗死后遗症患者及1例帕金森病患者嘱其床上锻炼)。内科疾病继续控制。术后2周拆线，1个月后允许部分负重，出院后定期随访，术后、3、6、12、20 个月拍摄X片评估骨折愈合效果，并于术后3个月时评估患侧髋关节功能情况。

6 观察指标

(1)手术时间;(2)X线透视时间;(3)切口大小;(4)术中出血量;(5)术后疼痛情况;(6)术后X线骨愈合时间;(7)术后患侧髋关节恢复情况。

结 果

本组38例均获得随访，随访时间3～20个月，平均12.8个月。手术时间平均50分钟(30～70分钟);X线透视时间平均50.2秒(40～80秒);切口近端2～3cm，远端3～4cm;术中出血量平均75ml(45～150ml);术后48小时疼痛按疼痛数字分级法(NRS):轻度疼痛23例(60.5%)，中度疼痛15例(39.5%)，口服塞来昔布可缓解。术后随访3个月时36例(94.7%)X线片示骨折愈合，30例可完全负重行走，2例(1例为帕金森病，另1例为脑梗死后遗症患者)未愈合，此2例至5个月随访X线片示骨折愈合。髋关节功能情况参照Harris评分标准［2］:优28例(90～93分)，较好10例(80～87分)。本组病例未出现伤口感染，无骨不连、深静脉血栓形成、钢板螺钉松动断裂、退钉、切割、股骨头坏死、骨质塌陷或螺钉穿透现象发生，典型病例见图2。

a．术前X线片右侧股骨粗隆间骨折

图2 患者，男性，78岁。摔伤致右侧股骨粗隆间骨折

讨 论

随着社会步入老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率升高明显，长期卧床导致的各种并发症使生活质量显著降低。因此，对股骨粗隆间骨折均提倡早期手术。以往采用动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折是应用最多的技术［3］，但随着研究的深入，其缺点也慢慢显露出来，如手术时间长、失血量多、软组织损伤大，尤其是高龄患者恢复时间明显延长。近几年来，骨科微创手术发展迅速，PCCP即是其中的一种，其设计者Gotfried等［4］对PCCP的生物力学研究后证实其可达到DHS同样的效果，且在抗轴向力和抗扭转力方面要优于DHS。因此，术后患者早期的活动可以对骨折端有加压作用，且由于PCCP中应用2枚股骨颈螺钉，在抗扭力稳定的情况下，骨折端能够很顺利地完成加压，减少了骨不愈合的风险，其旋转的稳定性也能够有效地防止股骨颈螺钉对股骨头的切割。本组病例中均未见到切割的现象。此外，股骨粗隆间骨折患者多数为老年人，骨折愈合能力较弱，术中尽可能地保护骨的生长能力就显得尤为重要［5］。PCCP设计中的这2枚小直径股骨颈螺钉对于股骨外侧壁的破坏较小，较好地保留了外侧壁对骨折块压缩的支撑作用，减少了骨折塌陷的可能性。本组均未发现骨折塌陷。

PCCP的置入无需暴露骨折端，由微创切口插入，能够很好地保护骨折局部周围软组织，不但为骨折的愈合创造了有利条件，也使得术后患者的疼痛程度降低，使其能够很好地配合术后的功能锻炼，尽快恢复下肢功能，减少卧床并发症的发生，减少患者的住院时间，降低治疗费用。这对于目前需要承担日益高昂医疗费用的患者和医疗资源严重不足的医疗机构来说更有积极的意义。

本组中手术平均时间、X线透视时间、术中平均失血量、切口大小、X线骨折愈合时间、术后恢复情况均与国内外学者［6－7］结果相似。表明PCCP是治疗股骨粗隆间骨折特别是合并其他内科疾病患者的一种理想选择。PCCP技术作为创伤外科微创技术之一，体现了骨折治疗向微创、更符合生物学标准的发展方向和趋势。综合国内外文献资料和本组实践结果，证明其具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术中X线透视时间短、术后功能恢复好、并发症少等优点，为我们治疗股骨粗隆间骨折提供了另一种安全有效的治疗方式。但由于本组病例相对较少，随访时间短，尚需要有更多的病例样本和更长随访时间来观察其远期疗效。

［1］ BartonTM，GleesonR，Topliss C，et al．A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(4):792 －798．

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