三甲医院应对突发大规模群体性创伤的策略和方法:附南京7.28丙烷爆炸案急救报告

鲁德生，陈昌荣，邵 翔，汤 澄，田 晶，朱唏群，隋晋平，阳欣科

现代工业社会突发群体性创伤与交通、建筑、采矿、化工生产中发生的意外事故紧密相关，有突发性、区域性、伤员多和损失重等特点［1］。和平时期中小规模群体创伤多见，伤员在10～15名以内，三级医院急诊科自身能力能满足急救要求，对医院的日常工作影响不大。但偶尔突发的大规模创伤事件，大批伤员同时涌入时，既往成熟的流程和措施远不能应对伤员的需求，疲于应付而失去生命救治的主动权，整体效果不佳［2］。大规模群体性创伤的救治有其特殊的策略和要求，有别于中小规模的创伤。笔者结合近期发生的南京7.28丙烷爆炸案伤员救治的经验，就其策略和方法总结报道如下。

资料与方法

1 事件发生

2010年7月28日上午10:15南京某化工厂发生丙烷泄漏遇明火爆炸，巨大冲击波及随之而来的烈火造成事故地点及其周边地区大量房屋倒塌和人员伤亡。事件发生后附近消防武警官兵率先进入现场，救援随之展开。轻伤员经各种交通工具迅速前往周边各级医院求救，严重伤员经由120救护车转运至最近的高等级医院。

2 首诊伤例

笔者医院距离爆炸现场约8 km。首诊伤例出现于10:40，为27岁女性;诊断为全身多发性皮肤软组织玻璃切割伤，主要伤口位于后背和臀部。急诊分诊护士从首诊伤员主诉中获知事件状况及可能伤员的数量后立即报告急诊主任。

3 启动预案

10:47，经急诊科、医务处、院应急办和院长办公室会商后决定启动中等规模群体性创伤急救预案，要求大外科立即派2～3名主治医师和5名住院医师支援急诊外科;10:52，院应急办正式接到市卫生局及市120救护站紧急通知，获悉将有大批伤员到达。院长决定立即提升急救等级，全面启动大规模群体性创伤急救流程［3］。

4 展开救治

4.1 主管院长统一行政。派出一个现场急救小组赶赴事故现场，参与院前急救的同时全面了解事故现场状况，及时回馈救援信息;保卫处疏散急诊科门前车辆和人流，预留救护车通道;急诊中心转移抢救室病员，尽量预留抢救空间。加强分诊人员，按照国际通用标准进行伤员登记和胸卡标识［4］。红色胸卡进急诊抢救手术室，黄色进急诊清创手术室，绿色进急诊诊室，黑色进告别室。

4.2 全院所有在岗的外科医师以支援急诊为第一要务，到达急诊科后听从急诊主任统一安排，三级负责。红色区域内每位伤员由1位副高医师带领的抢救小组首诊，每2个抢救小组由1名正高医师统领。黄色区域内每位伤员由1名主治医师带领的小组首诊，每3个治疗小组由1名副高医师统领。绿色区域内每位伤员由1名住院医师和1名实习医师首诊，每4位住院医师由1名主治医师统领。黑色区域内由1名医务处干事和1名护士负责。

4.3 成立由急诊外科、烧伤整形科、骨科和普外科的4位主任医师组成的专家组，对所有经过一线医疗组救治后的伤员进行再评估，同时确定后续治疗和去向。重症监护病房、专科病房、急诊病房和急诊观察区随时接纳伤员，药械科应急组进入各个抢救区，急救药品和器械送到一线;后勤保障人员急诊待命。

4.4 取消挂号收费。所有检查、治疗和药品以检查申请单、治疗单和处方上的特定标识为确认目标，事后分别记账统一结算。

4.5 急诊出口由1名副高以上的外科专家和1名内科专家协同记录护士对离院伤员进行最后评估并做康复指导和复诊预约。

结 果

从出现首例伤员至最后1名伤员急救完成共耗时2小时45分钟，伤员总数124人，其中抢救ISS≥16的严重多发伤及复合伤患者34例，行损害控制性手术10例，死亡1例，抢救成功率97.1%。临床资料见表1。

表1 7.28爆炸案急救伤员临床资料统计

讨 论

1 建立预案，及时启动

西方发达国家早在上世纪60年代便针对性建立了社会一体的创伤急救体系以应对大规模群体性创伤，力求将其伤害降到最低［5－6］。我国尚未建成完善的专门体系，面对此类伤害，医院是拯救生命的主要力量，特别是大型三甲医院承担着局部地区创伤救治的主要责任，必须对可能发生的大规模群体性伤害建立一套有效的处理预案，以便在危机来临时能及时有力地展开生命救治。

大规模创伤急救预案的触发点应该是谨慎而又敏感的。上级行政命令、城市急救体系的通知和现场求援是触发的主渠道，但急诊一线的状况，甚至新闻媒介的瞬时信息都应纳入启动的评估范围［7］。我院在本案中启动急救预案的最早要求来自急诊室。一线医师从伤员的主诉中采集到了部分事件状况，结合新闻媒体信息判断出短时间内会有大规模伤员出现，并于第一时间反映至医务处应急办，从而触发预案实施，此时距离首诊伤例到达时间仅7分钟。随即接收到市120急救站和卫生局的通知，迅速将创伤急救方案提升至大规模群体性创伤急救。此时距离首诊伤例12分钟。高度的敏感性和正确的判断力为急救赢得了时间，而此刻时间就是生命。

2 强化分诊，分区间救治

分诊是急救流程的第一步。依据国际通用分诊标准对伤员进行甄别并转移至相应的区域接受治疗是及时施救、合理利用资源和确保疗效的关键。此刻分诊的及时和准确与伤员抢救成功率、致残率和死亡率有着直接的关联［8］。在实际运作中，特别是在大量伤员同时涌入时，分诊工作需要有专业的技巧。伤员及其家属由于惊吓以及对急救流程的不理解，很容易与分诊人员发生冲突，处置不当可导致急救流程阻塞，后果严重。本案抢救初期也发生了类似状况，采用加强安保力量，限制家属陪伴，及时转运，同时增派资深护士甚至高级医师扩大分诊窗口，缩短分诊耽搁等方法果断应对，及时恢复了畅通。

清空现有的急救单元，扩大救治作业面，分区救治是应对大规模群体伤基本的空间要求。清空的急诊抢救室、急诊手术室将成为危急伤员生命复苏的红色区域;急诊清创室及周围辅助空间作为紧急伤员急救的黄区;急诊诊室、观察室、走廊以及临时开放的备用区域作为轻伤员的候诊和处置的绿区［9］。实际运作中手术室和抢救室的清空难度较大，往往需要应急办和院领导的协调和医院各科室的支持。本案实施急救预案时，抢救室内已有4名危重病人，经强行跨科收治立即转入病房，同时暂停所有择期手术，空出的手术间保证红色区域的抢救，为大量危重伤员的及时施救起到关键性作用。

3 合理配置医疗资源

各个诊区内的急救流程严格遵守首诊负责。红色区域每位危急伤员对应一组由副高医师带领的抢救小组。黄色区域内每位紧急伤员对应一组由主治医师带领治疗组。绿色区域每位伤员至少对应1名住院医师。黑色区域内由1名医务处干事和1名护士负责。各区域在此基础上还有相应的高一级医师或专家组把关。责任落实，分工明确。既保证了重点，又能兼顾首诊责任，且在一般大型三甲医院短时间内调集的医师力量最大承受的范围内。

医疗资源科学配置至关重要。大型影像、检验设备优先应用于创伤急救。救命性设备，如呼吸机、血滤机和生命监测仪器等，实行院内统一调配，保证重点。普通小器械、耗材和急救药品等，及时补充到诊区。预计库存量不足时，应尽早调配。本案中大型急救设备，特别是救命性设备，经过合理安排和院内调控，完全满足伤员抢救要求。1例严重烧伤伤员特需的悬浮床需院外支援，也能及时到位。只是清创手术包和破伤风抗毒素过敏者需要的人破伤风免疫球蛋白注射液出现库存不足现象，经药械科紧急调拨而未影响伤员救治。

4 加强观察，重视康复管理

伤员经急诊科救治后因伤情不同而分别转入专科住院、急诊室观察或回家随访。除了少数危重伤员须进一步生命支持或深入治疗而外，其他大量伤员便开始进入康复阶段，急诊医师必须对这部份伤员提供指导并加以管理，特别是心理疏导不容忽视。本案中我院成立了伤员离院评估小组，对每位离开医院回家观察的伤员进行最终评估，详细的登记，预约复诊时间，嘱咐伤情变化的急救途径。同时预留复诊的快速通道，既方便了伤员，又缩短了急诊停留时间，即使出现大量复诊伤员时也不致影响急诊的日常工作，效果很好。

总之，突发性大规模群体性创伤的急救有别于中小规模，需要针对伤员多、伤情重、急救资源需要量大和社会影响大等特点构建急救预案流程和相应的保障体系，最大限度地抢救伤员生命，减少死亡率和致残率。我院是南京市急诊医疗服务体系中重要的组成部分，在历次突发性公共卫生事件和群体性伤害救援中积累了一定的经验。在本案救援中，急诊科开启的急救预案和流程再一次得到了实践检验，急救效果令人满意，值得推广。

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