应用股前外侧皮瓣修复手背软组织和指伸肌腱缺损

唐继全，甘干达，陶智刚，罗 平，扈克治

股前外侧皮瓣具有许多优点，近年来在显微重建外科领域使用广泛，被许多学者称之为“万能皮瓣”。从2007年1月～2010年3月，我们采用股前外侧皮瓣修复手背软组织和指伸肌腱缺损17例，临床效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共17例，男性9例，女性8例;年龄10～65岁，平均40岁。致伤原因:热压伤3例，机器压砸伤6例，道路交通伤8例。全部合并有肌腱外露坏死或者肌腱缺损。1指伸肌腱缺损4例，2指缺损3例，3指缺损3例，4指缺损2例，5指缺损5例。缺损长度为6～12cm。所有缺损肌腱远近断端无法直接缝合，需移植才能恢复缺损肌腱的连续性。合并尺桡骨骨折6例，手掌骨骨折3例，创面大小5cm×6cm～14cm×23cm。均为受伤后急诊入院。

2 治疗方法

2.1 创面处理 入院后急诊清创，骨折复位克氏针简单内固定，找出各指缺损的伸肌腱远近端，用缝线作出标记以便日后重建;清除失活组织后用负压封闭引流(VSD)闭合创面;治疗7～10天后再行清创、股前外侧皮瓣移植，同时修复指伸肌腱和创面。

2.2 皮瓣切取 以髂前上嵴与髌骨外上缘连线为轴心线，用超声多普勒(Dopple)血流探测仪测出旋股外侧动脉降支的皮肤穿出点，然后根据创面大小设计皮瓣，皮瓣大小应比实际测量的创面直径大2cm左右。皮瓣切取首先从外侧开始，将皮瓣向内侧翻起寻找皮瓣供血皮支，然后切开皮瓣上缘寻找旋股外侧动脉降支，采用“顺-逆”结合解剖并游离皮瓣，在旋股外侧动脉降支根部游离旋股外侧动脉横支2cm长，并在旋股外侧动脉分出横支和降支前断端，使蒂部动脉血管形成倒“Y”型。供皮瓣区创面宽度在10cm以内一般可以直接拉拢缝合，超过10cm则先行间断缝合缩小创面后再取中厚皮片植皮。

2.3 手背软组织及指伸肌腱缺损的修复 将皮瓣断蒂后缝合固定于创面，将缺损指伸肌腱近、远端分别与阔筋膜编织缝合，保证肌腱与阔筋膜愈合良好，注意调整好肌腱及阔筋膜的张力，在前臂掌侧显露尺动静脉、贵要静脉或者桡动静脉、头静脉，显露前臂外侧皮神经或者前臂内侧皮神经近端。在手术显微镜下将桡动静脉或尺动静脉与皮瓣动静脉做端端吻合，或者将皮瓣蒂部较粗的1根静脉与头静脉或者贵要静脉吻合，旋股外侧动脉横支与尺动脉或者桡动脉远断端吻合恢复动脉血供。股前外侧皮神经与前臂皮神经吻合，以恢复皮瓣部分浅感觉。术后注意观察皮瓣血运，常规抗炎、抗凝、抗血管痉挛药物运用。

2.4 Ⅱ期手术及手指功能锻炼皮瓣移植术后2～3个月将皮瓣掀起，此时阔筋膜与肌腱断端已牢固愈合，行阔筋膜及肌腱松解，将与指伸肌腱缝接的阔筋膜分割，修整成肌腱形状，如果为手背多根指伸肌腱缺损，阔筋膜不充裕者，可将2指伸肌腱合并为1根，主要是合并示中指、中环指或者环小指指伸肌腱，以节约阔筋膜，以免分割后阔筋膜过于细小，抗张力小而断裂;拇指活动范围大，占手功能多，应单独1根。术中根据皮瓣臃肿情况适当进行修薄，并用切下的脂肪组织垫放置重建肌腱的下方，使得闭合切口后重建的肌腱周围全部被脂肪层包裹，减少术后黏连。彻底止血，在术野放置负压引流装置，术后第1天开始鼓励患者进行手指屈伸功能锻炼。

结 果

17例患者VSD治疗后创面肉芽新鲜，皮瓣移植术后完全成活，Ⅱ期手术后皮瓣血运良好。有效随访14例，随访时间8～18个月，平均13个月;皮瓣外形满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，皮瓣恢复部分浅感觉，皮肤痛、触觉分辨距离3cm左右，有4例皮瓣轻微臃肿。所有得到随访的病例手指功能按中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准［1］，优 7例，良 5例，可 1例，差 1例;优良率85.7%。大腿皮瓣供区植皮良好，对下肢功能无影响。典型病例见图1。

图1 患者女性，26岁。因车祸致左手背软组织和指伸肌腱缺损

讨 论

1 传统修复方法的缺陷

手背部严重外伤除了皮肤软组织缺损外，往往合并有肌腱、骨骼和关节的损伤及缺损。本组病例均合并有指伸肌腱不同程度的缺损，修复软组织时必须同时修复指伸肌腱。传统的带蒂腹部皮瓣、旋髂浅动脉皮瓣用来修复创面，虽可覆盖手背创面，但均不能带肌腱制成复合组织移植，修复创面伤口愈合3～6个月后才能进行肌腱移植修复，既增加了患者的痛苦与经济负担，又需切取健康的手或足肌腱，耽误早期的功能锻炼与康复，关节容易僵硬。带趾伸肌腱的足背复合组织瓣可以一次修复创面和指伸肌腱缺损，但对足部损伤较大。足部外形、功能会有不同程度的影响［2－3］。同种异体肌腱和人工肌腱移植虽可取得较好效果，但需在皮瓣成活后2～3个月方能进行移植，还需石膏固定5～6周［4］，治疗时间长，技术要求高，材料昂贵，很难推广应用。

2 股前外侧皮瓣修复方法的特点

股前外侧皮瓣在修复手背复合组织缺损中最大的特点是其包含了坚韧厚实的阔筋膜，抗应力强，可将阔筋膜制作成肌腱形状，在修复创面的同时可以用来重建肌腱缺损［5］，达到Ⅰ期修复指伸肌腱和手背皮肤软组织缺损，治疗时间缩短，克服了Ⅱ期移植肌腱和肌腱来源困难等诸多问题。同时股前外侧皮瓣具有可切取面积大、血管解剖位置较稳定、血管口径粗、血管蒂长、供皮区相对隐蔽和对外观功能影响小等多种优点［6］。芮永军［7］、朱文华等［8］认为股前外侧皮瓣是修复前臂、手部创面的理想方法。我们在应用股前外侧皮瓣时将旋股外侧动脉横支分离出2cm长，并在旋股外侧动脉分出横支和降支前断端，使蒂部动脉血管形成倒“Y”型，将旋股外侧动脉横支与受区血管远断端吻合恢复血供，对需要改善肢体血供的患者非常适用。

3 用阔筋膜重建的新肌腱的营养方式

现已较为一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。肌腱是较典型的致密结缔组织，由形态相似的梭形成纤维细胞和细胞外基质组成。而制作成肌腱形状的阔筋膜是由致密纤维结缔组织构成的腱膜样结构，起着腱的作用。两者在组织来源上均属成纤维细胞型，其营养方式相似。我们在Ⅱ期手术时切除皮瓣脂肪层垫在制作成肌腱形状的阔筋膜下面，闭合切口后重建的肌腱周围全部被脂肪层包裹，这样新重建的肌腱与周围脂肪层形成的是疏松黏连，使得肌腱有一定的滑动距离，同时该黏连类似于肌腱的系膜组织为阔筋膜提供了血供来源。如果配合早期手指功能锻炼，新重建的肌腱反复滑动，形成隧道，脂肪层血运良好，向隧道分泌组织间液，重建的新肌腱可以象正常肌腱一样从组织间液中获得营养，有利于其愈合及塑形，保持较强的抗应力而不致于萎缩、断裂。

4 注意事项

(1)如果是修复1根肌腱缺损，其肌腱行走路径又位于创面边缘时，可以将皮瓣边缘的阔筋膜做成卷地毯样，保持与皮瓣相连，调整张力后与缺损肌腱两端编织缝合。(2)皮瓣移植修复肌腱缺损时不宜一期将阔筋膜分割成肌腱形状，以免阔筋膜缺血坏死，容易感染。(3)Ⅱ期行阔筋膜与黏连肌腱松解时需注意保持连接肌腱的阔筋膜连续性，有利于阔筋膜修成肌腱形状及早期功能锻炼;(4)Ⅱ期手术时不能因为皮瓣臃肿而过多切除，应按随意皮瓣的2:1长宽比例修整，并保留0.5cm左右厚度皮瓣脂肪层，以免皮瓣坏死。

［1］潘达德，顾玉东，付德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16(3):130－135．

［2］陈琳，姜佩珠，田长学，等．足背复合组织瓣修复手背组织缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2007，21(10):1148－1150．

［3］龚洪国．足背皮瓣修复手背皮肤伴神经肌腱缺损［J］．实用手外科杂志，2007，21(2):108 －109．

［4］高俊青，陈逊文，陈浩宇，等．肢体复合组织缺损皮瓣修复异体肌腱移植功能重建疗效分析［J］．中国修复重建外科杂志，2009，23(1):64 －67．

［5］刘育凤，归来，张智勇．股前外侧皮瓣的解剖及应用［J］．创伤外科杂志，2007，9(3):283 －286．

［6］刘志旺，刘会仁，李瑞国，等．游离股前外侧皮瓣治疗小腿软组织缺损、骨髓炎［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):271．

［7］芮永军，张全荣，许亚军，等．股前外侧皮瓣修复前臂大面积软组织缺损［J］．中华手外科杂志，2005，21(1):11－12．

［8］朱文华，曹群华，刘敏峰，等．吻合血管的股前外侧皮瓣修复手足部组织缺损［J］．实用手外科杂志，2005，19(3):181.