原发性小肠肿瘤44例临床分析

邵建平

（天津市第五中心医院外科，天津 300450）

成人原发性小肠肿瘤是临床少见病。原发性小肠肿瘤占身体各部位肿瘤发生率的0.2％-0.3％，占消化道肿瘤的1％-3％。成人原发性小肠肿瘤的症状隐匿，早期缺乏典型的临床症状和体征，现有的影像检查手段难以对小肠进行有效的诊断，误诊率相对较高。我院1998年5月至2008年5月共收治成人原发性小肠肿瘤44例，均经手术及病理证实，现就其诊治特点报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例，男26例，女18例，年龄最小32岁，最大80岁，平均57.9岁。40岁以上者36例，占81.8％。病程1周至3年。

1.2 临床表现 44例中腹痛25例（56.8％），腹部肿块10例（22.7％），贫血33例（75％），消化道出血5例（11.4％），肠梗阻10例（22.7％），黄疸8例（18.2％），肠穿孔4例（9.1％），体重下降、腹泻、发热8例（18.2％）。

2 结果

2.1 肿瘤类型和分布 44例中良性肿瘤10例（10/44，22.7％），恶性肿瘤34例（34/44，77.3％）。肿瘤的病理学检查结果及小肠内分布见表1。

表1 44例原发性小肠肿瘤病理类型及分布（例）

2.2 术前诊断 本组于术前临床诊断为小肠占位22例，阳性率50％，其中腹部肿块5例（11.4％），消化道出血5例（11.4％），梗阻性黄疸8例（18.2％），急性弥漫性腹膜炎4例（9.1％）。上述临床确诊的22例主要通过消化道造影7例（31.8％），纤维内窥镜及活检10例（45.5％），选择性动脉造影2例（9.1％），超声及CT诊断3例（13.6％）。全部病例均经手术后病理学证实。手术方式见表2。

表2 44例小肠肿瘤手术方式（例）

3 讨论

3.1 小肠肿瘤的临床特点

成人原发性小肠肿瘤的发病率低于胃肠道其他部位的可能原因，综合文献分析与下列因素有关：①小肠内容物为碱性，不利于肿瘤的生长；②肠内容物为液状，稀释癌原物质，降低其浓度；③肠内容物通过快，缩短食物中潜在致癌物质与小肠黏膜接触的时间；④小肠内菌群少，使某些需要细菌参与代谢的致癌物质明显减少；⑤小肠壁内有密集的淋巴组织，是IgA产生的场所，使肠壁具有高度免疫能力；⑥小肠内芘羟化酶类的浓度高，能将某些致癌物质解毒成低活性物质；⑦小肠集合淋巴结多，以T淋巴细胞为主，免疫力强，具有高度的抗肿瘤生长特性和能力。有些小肠肿瘤的发生和分布有一定的规律：如十二指肠黏膜表面积最小，但腺癌的发生率却最高，占小肠癌总数的40％，且多位于壶腹部；回肠黏膜表面积最大，腺癌的发生率却最低，为22％，空肠居中，为38％。间质瘤常见于空肠，其次为回肠和十二指肠；淋巴瘤或类癌则多见于回肠。小肠肿瘤多为恶性，国内报道良、恶性之比为1∶3.7［1］。本组病例良、恶性肿瘤比为1∶3.4，位于十二指肠者最多（38.6％），其次为回肠和空肠。

3.2 误诊原因

成人小肠肿瘤的诊断包括两部分内容，一为定位诊断，一为定性诊断。目前成人小肠肿瘤的术前确诊率不高，误诊率可达70％-90％。分析原因主要是：①成人小肠肿瘤的发病率低，临床医师缺乏对本病应有的警惕：②容易被消化道不同部位的常见病干扰；③本病目前缺乏简单易行、价廉及无创性的诊断方法；④有的患者经过多家医院诊治，缺乏系统的疾病分析和临床观察。据统计成人小肠肿瘤从出现症状距确诊的中位时间为7个月。本组术前临床确诊率为50％。总结我们的工作体会，当有以下临床症状时应高度提高警惕：不明原因的脐周或右下腹痛，进食后加重，呕吐、排便后缓解；成人肠套叠或不明原因的肠梗阻；间歇性柏油样便、便血或腹泻，而胃镜或结肠镜未见异常，应行进一步检查。同时应不断充实小肠肿瘤的病例积累，扩大知识领域；通过对误诊病例分析，提高小肠肿瘤的警惕性。

3.3 小肠肿瘤的辅助诊断

3.3.1 钡剂造影 此项检查是目前最普遍、最可利用的方法，诊断率在50％左右。气钡双重造影可使十二指肠肿瘤诊断率提高，但水平部和升部的肿瘤易漏诊。

3.3.2 肠系膜上动脉造影 能显示血管的分布，对平滑肌瘤、血管瘤及恶性肿瘤的诊断率为50％-78％。选择性肠系膜动脉造影是目前灵敏度和特异度较高的诊断方法。本组2例合并消化道出血的患者即通过选择性肠系膜上动脉造影得到诊断。

3.3.3 CT及MRI 传统观点认为CT和MRI无助于小肠肿瘤的早期诊断，只用于了解肿瘤侵犯的范围和有无远处转移，作为术前估计病期的一种补充检查方法。但随着CT和MRI设备的不断改进、成像水平的不断提高，目前多层螺旋CT对原发性小肠肿瘤的定位诊断比较准确。三维重建技术能多角度、更直观地显示病变形态范围、周围结构及脏器的情况，已经成为诊断小肠肿瘤的可靠方法之一。

3.3.4 正电子发射断层成像-CT（PETCT）［2］PET-CT是近年来较为认可的诊断手段，使区分肿瘤的良恶性成为可能，并可确定肿瘤系单发或多发。近年来已有应用PET-CT监测小肠肿瘤治疗的报道。应用PET-CT使功能代谢与影像诊断相结合从而增加了诊断小肠肿瘤的价值。

3.3.5 纤维内镜检查 应用纤维内镜提高了十二指肠肿瘤及末端回肠肿瘤的诊断率。近年来有应用小肠镜进行检查的报道，但成功率较低、费用较高。目前内镜超声的应用使小肠肿瘤的诊断率明显提高，尤其对早期肿瘤的随访及术前分期尤为重要。

3.3.6 B型超声 B型超声对小肠肿瘤的诊断意义未明确，较大肿瘤易发现，而较小肿瘤常难以发现。有文献报道B型超声检查诊断率可达63.6％，而CT检查为3.8％［3］。

3.4 治疗

小肠肿瘤无论良、恶性均需手术治疗。手术方法和手术切除范围依据具体情况而定，术中不能及时准确判断肿瘤良性或恶性的，应按恶性肿瘤对待，力争做到根治性切除［4］，而位于十二指肠的恶性肿瘤应行胰十二指肠切除术［5］。

［1］秦新裕.小肠肿瘤的诊治现状及发展趋势［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）∶929-930.

［2］师英强.小肠肿瘤的诊治思路［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）∶988-990.

［3］陈 农，施 敏，张 威.小肠肿瘤的诊断［J］.中国实用外科杂志，2002，22（6）∶356-358.

［4］Scaife C.Small bowel adenocarcinoma distal to the ligament of treite［M］//Advanced therapy in surgical oncology.Hamiltoni：B C Decker Inc，2008∶224-229.

［5］Scoggins CR，Martin R CG.Duodenal adenocarcinoma［M］//Advanced therapy in surgical oncology.Hamiltoni：B C Decker Inc，2008∶229-235.