脑电双频指数反馈调控全麻复合硬膜外麻醉在老年腹部手术中的应用

苏春蕾，吴文冬，赵 辉

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400）

随社会人口老龄化，需行外科手术的老年患者数量日益增多，但因其组织器官功能发生老年退行性变，且多伴有慢性基础性疾病，所以围术期风险比较大。为了提高老年患者围术期的安全性，我们对老年人上腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉的方法，既提高了硬麻的安全性又减少了全麻药的剂量，但是否会导致麻醉过浅、术中知晓的可能?笔者通过脑电双频指数反馈调控全麻复合硬膜外阻滞用于老年上腹部手术患者，观察老年人复合麻醉中知晓的可能性及全麻药的用量，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月至2010年3月我院普外科40例择期上腹部手术病人，男28例，女12例；年龄65-73岁；体重46-72kg；ASAⅡ-Ⅲ级。手术种类包括：胃癌及十二指肠手术24例，肝胆胰腺手术16例。有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、哮喘、心律失常等合并症的患者术前经内科支持治疗1-2周，各系统症状有所缓解或改善。随机分为两组：异丙酚静脉全麻联合硬膜外阻滞组（A组）和异丙酚静脉全麻组（B组），各20例。

1.2 麻醉方法 术前肌肉注射东莨菪碱0.3mg。入室后监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），在局麻下行右颈内静脉穿刺置管，建立静脉通道。所有患者前额粘贴BIS（脑电双频指数）电极，进行BIS监测。A组麻醉诱导前行硬膜外（T8-9）穿刺，向头侧置入硬膜外导管3cm并注入1％利多卡因3ml试验剂量，10min后确认麻醉效果及无全脊麻征后静脉全麻诱导，用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2-3μg/kg、阿曲库铵6mg/kg和异丙酚1.5mg/kg诱导。气管插管后接麻醉机控制呼吸，氧流量2L/min，潮气量Vt8-10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35-45mmHg（1mmHg=0.098kPa），B组患者直接行全麻诱导，方法同A组。麻醉维持：两组患者均以异丙酚2-4mg◦kg-1◦h-1、阿曲库铵0.3-0.6mg◦kg-1◦h-1静脉持续输注，术中按需间断静注芬太尼，使BIS值维持在50-60之间。A组患者每隔60min经硬膜外腔导管注入0.375％罗哌卡因5-8ml。术中静脉滴注乳酸钠液或6％羟乙基淀粉液，维持血压在基础值（±）15％。关腹时停肌松药，缝皮时停止静脉麻醉药，并静注新斯的明和阿托品拮抗残留的肌松药。术毕清除气管及口腔内分泌物后待病人自然苏醒，咳嗽、吞咽反射恢复，呼之睁眼后拔除气管导管。记录麻醉诱导前（T1）、切皮时（T2）、术中探查时（T3）、手术结束时（T4）、拔管后15min（T5）的循环指标和麻醉药用量、平均拔管时间及术中知晓、术后躁动情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件。所有数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、体重及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

注：组间比较，P＞0.05。

组别 年龄（岁） 男/女（例） 体重（kg）手术时间（min）A 62.3±7.6 13/7 57.5±9.4 91.3±22.2 B 63.1±5.8 15/5 59.6±8.8 98.6±19.5

2.2 两组患者诱导前和拔管后15min的SBP、DBP和HR变化组间比较差异无统计学意义，但切皮、术中探查时和手术结束时的SDP、DBP和HR两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各时点的SBP、DBP和HR值的变化（±s）

表2 两组患者各时点的SBP、DBP和HR值的变化（±s）

注：组间比较，＊P＜0.05。

指标 组别 T1 T2 T3 T 4 T5 SBP（mmHg）A 132.8±15.3 110.7±16.8 115.4±19.3 115.6±17.1 130.6±13.1 B 130.7±16.1 118.3±17.2＊ 125.3±21.3＊ 126.3±16.3＊ 133.8±16.5 DBP（mmHg）A 89.3±11.4 74.2±18.1 75.6±15.3 76.3±12.5 80.1±9.7 B 90.5±12.7 87.2±16.6＊ 88.5±13.7＊ 85.5±16.1＊ 83.3±17.1 HR（Bpm）A 81.4±8.5 74.2±12.2 75.6±10.3 73.4±11.7 78.1±6.3 B 83.5±9.7 86.5±10.8＊ 88.1±15.6＊ 85.1±14.6＊ 80.3±11.3

2.3 麻醉药用量两组间差异有统计学意义（P＜0.05），平均拔管时间两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉药用量及平均拔管时间的比较（±s）

表3 两组患者麻醉药用量及平均拔管时间的比较（±s）

注：组间比较，＊P＜0.05。

组别 异丙酚用量（mg） 阿曲库铵用量（mg）平均拔管时间（min）A 362±93 42.0±4.9 9.3±5.6 B 769±132＊ 63.0±8.1＊ 15.2±4.5＊

2.4 两组患者均无术中知晓发生。B组有4例出现拔管时及拔管后躁动，A组无躁动发生。

3 讨论

全麻联合硬膜外麻醉的优点早有报道，单纯全麻时交感神经-肾上腺髓质轴反射仍存在，手术刺激强烈时，交感神经-肾上腺髓质兴奋，致儿茶酚胺释放。而硬膜外阻滞可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，同时还能抑制伤害性刺激对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋作用。另有文献报道硬膜外阻滞复合全麻时可有效抑制手术区域神经元兴奋性，从而减弱儿茶酚胺释放，有助于血流动力学稳定。所以正确选择麻醉和适宜的麻醉深度有利于调节术中的应激反应［1］。本组研究B组血流动力学波动大于A组和上述讨论结果基本一致。异丙酚用量A组明显少于B组，A组由于全麻用药量少，苏醒速度快，术毕至完全苏醒只需10min，施行过程也平稳。而B组术毕至拔管平均时间要16min，且拔管后有4例术后躁动，6例肌张力、神志恢复不满意，且B组拔管后有3例心血管反应较大，是因A组术后仍有硬膜外镇痛作用，而B组清醒后疼痛恢复所致。

全麻复合硬膜外阻滞肌松效果满意，镇痛完全，减少麻药用量，术中循环稳定，术后全麻药残留效应减少，患者苏醒迅速。疼痛及术后药物残留引起的术后躁动减少，并可施行硬膜外镇痛。但因全麻药用量少而可能出现术中知晓，以及硬膜外阻滞后的扩血管床作用，易致血压降低，术中应注意监测和防范。Myles等［2］大样本临床研究显示脑电双频谱指数在全麻中监测能降低知晓的发生率，并认为可以降低5倍发生术中知晓的风险，使BIS在40-60的范围内，基本可以保证全身麻醉中的意识消失状态。据葛宁花报道［3］，硬麻联合全麻的麻醉术中知晓发生率为0.8％，本研究中未有手术中知晓的病例发生，可能与研究的例数较少有关，在以后的研究中可进一步观察。

通过上述比较，我们认为脑电双频指数指导全麻复合硬膜外阻滞是目前上腹部手术较为理想的麻醉选择，值得推广应用。

［1］林桂芳.应激反应的调节与控制［J］.中华麻醉学杂志，1998，18（7）∶445-447.

［2］MyIes PS.Prevenlion of awareness during anaesthesia［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2007，21（3）∶345-355.

［3］葛宁花，薛张纲，蒋 豪，等.联合麻醉术中知晓与脑电双频指数关系的分析［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（3）∶121-123.