“十二五”时期我国基本医疗服务均等化目标与对策研究

　　一、对基本医疗服务均等化概念的界定
　　（一）基本医疗服务均等化的对象范围
　　本文基本医疗服务均等化的对象范围包括三部分人群：城镇职工基本医疗保险覆盖的人群；城镇居民基本医疗保险覆盖的人群；新型农村合作医疗保险覆盖的人群。
　　（二）基本医疗服务均等化的内涵
　　政府对享受基本医疗的对象负担并提供同等水平和同等质量的基本医疗服务。重点从以下三个层次方面理解：一是由政府负担的费用的均等性；二是参保人员享受的服务项目和服务质量的均等性；三是确保提供基本的医疗服务。
　　二、全国新农合、城镇基本医保和城乡医疗救助都存在较大的差距
　　（一）新农合存在较大的差距
　　1、新农合的全覆盖目标还没有完全实现
　　截止到2009年底，还有5138万农村居民没有参加新农合，占农村居民人数的5.81%①。主要原因：一是一些农民还没有看到新农合的好处，对新农合的积极作用了解不够，自愿参加不积极。二是一部分农民搬进城镇居住，而户籍还在农村，他们既没有参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险，也没有参加新农合。
　　2、东、中、西部补偿受益人次数占参加新农合人数的比重不平衡
　　2009年底我国东部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重为138.44%，平均每个参加新农合的人享受到1.3844次新农合提供的医疗服务；西部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重为90.12%，平均每个参加新农合的人享受到0.9012次新农合提供的医疗服务；而中部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重仅为58.19%，平均每个参加新农合的人只享受到0.5819次新农合提供的医疗服务。东部是中部的2.38倍；西部是中部的1.55倍。中部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重偏低的主要原因是：中部地区青壮年农民外出务工经商流动性大，他们名誉上已经被新农合所覆盖，而实际上并没有真正地享受到新农合提供的医疗服务②。
　　（二）城镇基本医保存在较大的差距
　　1、城镇基本医保全覆盖目标还没有实现
　　2009年底，全国仍有22125万城镇人口没有参加城镇基本医保，占当年城镇总人口的35.58%③。
　　2、东、中、西部城镇职工基本医保人均基金支出水平不平衡
　　2009年底，我国东部地区城镇职工基本医保基金人均支出1109.68元，西部地区城镇职工基本医保基金人均支出1031.03元，而中部地区城镇职工基本医保基金人均支出仅有767.52元。东部是中部的1.45倍；西部是中部的1.34倍④。其主要原因是：中部地区职工工资偏低，职工基本医保水平总是与职工的工资挂钩的。
　　（三）城乡医疗救助存在较大的差距
　　城市与农村相比，按医疗救助人次数计算得出的人均支出水平不平衡。2009年底，城市医疗救助按人次数计算得出的人均支出水平为273.55元，而农村医疗救助按人次数计算得出的人均支出水平仅为134.94元，前者是后者的2.03倍（这种差距在2005年是3.05倍、2006年是5.92倍、2007年是3.37倍、2008年是2.99倍）⑤。
　　三、“十二五”时期基本医疗服务均等化的目标
　　（一）“均等化”绝对目标
　　通过进一步扩大覆盖范围，实现“均等化”。新农合实现100%全覆盖，不留死角；城镇基本医保覆盖面要达到90%。
　　（二）“均等化”相对目标
　　通过东、中、西部补偿受益人次数占参加新农合人数的比重保持平衡，实现“均等化”。重点是将中部地区的比重由2009年的58.19%提高到100%以上，吸引参加新农合的人看病时要享受新农合政策。
　　通过东、中、西部城镇职工基本医保人均基金支出水平保持平衡，实现“均等化”。重点是将中部地区的水平提高到介于东部和西部的水平之间，包括把东部和西部人均基金支出水平在未来5年的提升因素也要考虑进去。
　　通过缩小城乡医疗救助水平之间的差距，实现“均等化”。要使按医疗救助人次数计算得出的城乡人均支出水平控制在1.5倍以内，逐步实现“同救同助”。
　　基本医疗服务报销标准总体上保持在70—80%，体现适度的较高水平的“均等化”。根据地方财政支付能力，不发达地区基本医疗服务报销标准总体上保持在总费用的70%左右，个人负担30%左右；发达地区基本医疗服务报销比例总体上保持在80%左右，个人负担20%左右。
　　四、对策措施建议
　　（一）保障各类人群之间新农合基本医疗服务的“均等化”
　　重点解决中部地区外出务工经商人员在他们去医院看病时能够享受到实实在在的新农合政策。
　　（二）确保东、中、西部地区之间职工基本医保服务的“均等化”
　　重点是逐步提高中部地区城镇职工工资水平，以提高城镇医保的缴费水平。
　　（三）努力实现发达地区与落后地区之间基本医疗服务的“均等化”
　　加大对落后地区基本医疗费用的财政转移支付力度，确保不发达地区基本医疗服务报销比例由政府拿大头、个人拿小头。
　　（四）主张发达地区对口支援不发达地区的“均等化”
　　不提倡发达地区一味地提高报销比例，造成过高医疗福利带来的财政支付压力，西方国家的医疗高福利带来的社会弊端应当规避。但是，提倡发达地区对口支援不发达地区，特别是支援灾区，帮助他们提高其基本医疗服务报销能力，可以理解成为新形势下地方政府及其群众之间的“大型慈善”事业，既是基本医疗服务“均等化”的重要内容，也是社会主义核心价值观的重要展现。
　　（五）实施基本医疗服务报销标准继续向当地最基层医疗机构倾斜的“均等化”
　　降低弱势人群基本医保以外的成本开支，主要是护理成本、交通成本、在外地的用餐成本和时间成本，是更加全面合理化的一种“均等化”。
　　（六）执行量入为出预算管理的“均等化”
　　基本医疗基金实行预算管理，以收定支，略有结余。不主张有较大的结余，保障基本医疗服务水平不降低，以达到不同地区之间实现基本医疗服务“均等化”的目的。至于部分结余资金的保值增值应由国家统一安排投资。
　　（七）实现无等级地位区别、人人平等的“均等化”
　　停止新的医疗绿卡的发放，大胆推行无等级差异的真正全民化的基本医疗服务的“均等化”。
　　（八）建立“医、药、患、监、管”多方配合机制，防止因某一方对“均等化”的破坏
　　“医”主要是防止过度服务，防止开大药方，医疗资源共享；“药”主要是引入竞争定价机制，防止假冒伪劣，防止乱提价；“患”主要是有到多家基本医疗服务机构接受服务的“选择权”和“质询”权，变被动为主动；“监”主要是加强社会舆论监督，包括新闻监督和公众网络监督，对社会舆论监督有功的人要进行奖励；“管”主要是出台法规政策，实施依法管理，规范“医、药、患、监”行为。■
　　注：
　　①数据来源：根据《2010中国卫生统计年鉴》（中华人民共和国卫生部编）第349页表12-1 新型农村合作医疗情况相关数据计算得出。
　　②数据来源：根据《2010中国卫生统计年鉴》（中华人民共和国卫生部编）第349页表12-2 2009年各地区新型农村合作医疗情况相关数据计算得出。
　　③数据来源：根据《2010中国卫生统计年鉴》（中华人民共和国卫生部编）第350页表12-3 城镇居民和职工基本医疗保障情况和第355页表13-1 人口数及构成相关数据计算得出。
　　④数据来源：根据《2010中国卫生统计年鉴》（中华人民共和国卫生部编）第350页表12-3 城镇居民和职工基本医疗保障情况相关数据计算得出。
　　⑤数据来源：根据《2010中国卫生统计年鉴》（中华人民共和国卫生部编）第352页表12-5 民政部门医疗救助情况相关数据计算得出。
　　（作者单位：国家发展改革委社会发展研究所）