卡托普利和培哚普利对急性心肌梗死患者血压及心率的影响

龚 铭 匡永东 叶向阳

(温州医学院附属第三医院,浙江 瑞安 325000)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中严重的类型,尽管近年来随着冠心病监护病房(CCU)、溶栓及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等监护、治疗技术的发展,AMI的死亡率已明显降低,但存活下来的AMI患者如不及早使用充足剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂来预防左室重构,最终会出现心力衰竭,一但发展为有症状的心力衰竭,其5年存活率不到50%[1]。临床循证医学证明,AMI发病后36小时之内口服ACEI可以增加心肌血流量,稳定动脉粥样斑块,从而减少梗死面积,通过防治舒张期及收缩期心室的扩张而改善心功能,抑制左室重构,特别是有前壁心肌梗死、射血分数减低或合并轻中度心衰患者,以及合并糖尿病及糖耐量异常患者均可大大获益[2]。因此,中华医学会心血管病分会2007年发表的《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》[3]以及美国心脏病学会(ACC)2008年关于急性心肌梗死的指南[4]中均建议AMI患者如无禁忌证均应及早使用ACEI。但在AMI患者中使用ACEI可能导致低血压,严重者可使病情恶化,这影响了ACEI在AMI患者中的使用。目前国内对因AMI患者应用ACEI而对血压和心率影响的研究甚少。本研究对AMI患者早期使用水溶性短半衰期的ACEI卡托普利及脂溶性长半衰期的ACEI培哚普利,初步研究这两类ACEI对AMI患者血压及心率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:符合2001年中华医学会心血管病学分会制定的急性心肌梗死诊断治疗指南[5]的AMI患者,且发病时间≤36小时。排除标准:ACEI过敏史,收缩压(SBP)＜90 mmHg和/或舒张压(DBP)＜50 mmHg,近2周内有使用ACEI者,血肌酐＞180 μ mol/L,24小时内使用较大剂量利尿剂者,Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞,SBP＞180 mmHg和/或DBP＞120 mmHg,严重窦性心动过缓心率＜50次/min。2007年3月～2008年4月,本院共有66例AMI患者完成了本研究,年龄45～82岁,随机分为卡托普利组和培哚普利组各33例,两组入选年龄、性别、血压及心率等基线情况无显著性差异(P ＞0.05),见表1。

表1 两组患者入选时基本情况(±s)

表1 两组患者入选时基本情况(±s)

组 别 n 年龄(岁) 男/女 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 平均动脉压(mmHg) 心率(次/min)卡托普利组 33 64.7±9.3 18/15 127.4±18.7 72.4±11.3 90.7±12.9 78.2±9.8培哚普利组 33 65.1±9.7 19/14 128.1±18.9 72.9±11.6 91.3±12.1 76.6±10.3

1.2 研究方法 本组为随机对照平行的前瞻性研究。对两组的AMI常规治疗不作任何限制。首次给药前2小时内每30分钟监测一次血压及心率,然后分别给予卡托普利片(开博通,中美上海施贵宝制药有限公司生产)6.25mg(患者血压 90mmHg≤SBP≤100mmHg)和 12.5mg(患者血压 SBP＞100mmHg)和培哚普利片(雅施达,天津施维雅制药有限公司生产)2mg(患者血压90mmHg≤SBP≤100mmHg)和4mg(患者血压SBP＞100mmHg)口服,每次服药后2小时内每30分钟监测一次,2小时后改为每小时监测一次;根据药物半衰期及临床常用的给药方法,卡托普利每12小时按上述方法给药一次,共给药4次;培哚普利每2～4小时按上述方法给药一次,共给药2次。两组总共监测48小时。用美国太空实验室心电血压监护仪监测无创血压(收缩压SBP、舒张压DBP和平均动脉压MAP)及心率,平均动脉压(MAP)=DBP+(SBP-DBP)/3。低血压反应定义为:同时出现MAP下降≥20mmHg和SBP＜90mmHg。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件,计数资料的比较用χ2检验,计量资料用(±s)表示,并采用t检验和方差分析。

2 结 果

给药48小时后血压和心率两组间无显著性差异(P＞0.05),见表2。卡托普利组最大平均动脉压下降值较培哚普利组显著增大(P＜0.05),低血压反应发生率两组间也无显著性差异(P＞0.05),详见表3。

表2 两组给药48小后血压及心率情况(±s)

表2 两组给药48小后血压及心率情况(±s)

组 别 n 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)心率(次/min)卡托普利组 33 118.6±19.3 67.8±10.6 85.4±11.2 79.6±10.1培哚普利组 33 119.4±18.5 68.5±9.6 86.3±10.8 77.9±9.8

表3 两组给药后血压最大下降值及低血压反应发生率

3 讨 论

慢性心衰和AMI患者在使用ACEI过程中可能会发生首剂低血压反应,严重者可因心、脑、肾等重要脏器灌注不足而导致病情恶化,目前国内外还没有首剂低血压反应的正式定义,作者采用了 J.Spinar等[6]的建议,将平均动脉压下降≥20 mmHg和收缩压＜90 mmHg作为低血压的判定标准。

本组结果显示,AMI患者在使用卡托普利和培哚普利48小时后,两组血压、心均及低血压反应发生率均无显著性差异(P＞0.05),但也未发生严重需要停药及治疗的低血压反应。本组结果显示,低血压反应都发生在前两次给药后,故首剂给药后应该严密观察患者的血压变化,以防止严重低血压反应发生。此外,卡托普利最大平均动脉压下降值高于培哚普利组(P＜0.05),表明培哚普利血压波动幅度较小,更适合于AMI患者。

不同ACEI发生低血压反应的原因,Reid等[7]认为可能与各种ACEI的药代动力学有关,ACEI进入人体后,分解为具有生物活性的二酸代谢产物及无活性酯化前体药,两者竞争性与ACE结合,而不同种类的ACEI脂溶性及生物利用度不同,所产生的两种代谢产物在血液及组织中的浓度亦不同,两种代谢物与ACE的结合程度亦不同,导致首剂低血压反应的发生。

卡托普利是水溶性ACEI,起效迅速,半衰期短,而培哚普利是高脂溶性ACEI,其半衰期长,生物利用度高,作用相对平稳,因此AMI患者在排除了一些导致低血压的高危因素后,早期使用半衰期长的脂溶性ACEI制剂是安全的。

[1] 胡大一,马长生.心脏病学实践2007—新进展与临床案例.北京:人民卫生出版社,2007:8

[2] Lopez-Sendon J,Swedberg K,McMurray J,et al.Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease.The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology.Eur Heart J,2004,25(16):1454

[3] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识.中华心血管病杂志,2007,35(2):97

[4] Goodman S G,Menon V,Cannon C P,et al.Acute ST-segment elevation myocardial infarction:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):708S

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12):710

[6] Spinar J,Vitovec J,Pluhacek L,et al.First dose hypotention after angiotensin converting enzyme inhibitor captopril and angiotensinⅡblocker losartan in patients with acute myocardial infarction.Int J Cardiol.2000(75)2-3:197

[7] Anthopoulos L,Apostolou T,Bonoris P,et al.Comparative haemodynamic responses to the first dose of short and long acting ACE inhibitors in patients with congestive heart failure.Cur Med Res Opinion,2001,4:290