脉冲染料激光治疗微静脉畸形的自身对照研究

王维 林晓曦 马刚 李伟 胡晓洁 金云波 陈辉 杨川 王炜

微静脉畸形（Port-wine stain，PWS），是一种常见的先天性毛细血管畸形，发病率约为0.3%～2.1%，并且随年龄增大而出现病灶颜色加深、皮肤增厚、出现结节[1]。组织学上，PWS位于真皮浅层，由许多异常扩张的成熟毛细血管组成，不伴有明显的内皮细胞增殖[2]。因其好发于面颈、四肢等显露部位，严重影响患者的外观和心理健康。

1983年，Anderson等[3]提出“选择性光热分解理论”，藉此开发了脉冲染料激光（Pulse Dye Laser，PDL）。波长585 nm、脉宽0.45 ms的第一代PDL曾是PWS的标准治疗方法。目前，第二代PDL（波长590～600 nm）又相继投入临床使用，尤以595 nm的PDL为代表，595 nm的穿透力更深，并配置了冷却系统，可对病灶产生更深层的热损伤，但更安全，希望以此提高PWS治疗的清除率。我们采用自身对照，探讨第一代和第二代PDL治疗PWS的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年10月至2008年5月期间，门诊随机选取未曾接受过任何治疗的PWS患者50例。其中男性17例，女性33例。年龄1～39岁。根据病灶的表现，将平坦无增厚的PWS归为普通型，共33例；组织学上，当病灶出现增厚或伴结节形成时，病灶毛细血管表现为高度扩张[2]，为扩张型，共17例。

1.2 治疗方法

于红斑区内选取邻近两块颜色相近病灶，分别用下述激光器治疗。治疗时根据皮肤质地、红斑特点、红斑部位不同，适当调整治疗参数。激光器与治疗参数参照国际常用标准[4－6]。

第一代：PDL 585 nm（Cynosure，USA），光斑 5 mm，脉宽 0.45 ms，能量密度 5～6.5 J/cm2，无冷却装置。

第二代：PDL 595 nm（Candela V-beam，USA），光斑 5 mm，脉宽 1.5～3 ms，能量密度 11～12.5 J/cm2，DCD冷却剂喷射时间20 ms（间隔20 ms）。

病灶局部用75%乙醇消毒后，患者戴保护眼罩，根据病变程度，选择合适能量，一般同部位照射1～2次，以激光照射瞬间呈紫灰色为治疗终点。术后外涂金霉素眼膏，4～5 d避免水洗,若有水泡待其自行吸收和脱痂。

1.3 疗效评价

PDL治疗1次后的6周，随访观察疗效。疗效评价方法：术前、术后于同一光线条件下拍照，同时结合未治疗区的红斑质地，请3位有经验的医师进行疗效评价。评价标准参照文献[4]。

1.3.1 红斑消退情况

Ⅰ级完全治愈（76%～100%）：红斑全部消退，呈正常皮肤颜色。Ⅱ级基本治愈（49%～75%）：红斑大部分消退，或肥厚部变平。Ⅲ级好转（26%～50%）：红斑颜色变浅，或肥厚部稍变薄。Ⅳ级无效（25%以下）：红斑变化不明显。

表1 本组50例患者术后疗效比较

1.3.2 副反应

副反应包括色素减退、色素沉着、浅表瘢痕等。

1.4 统计分析

以SAS 6.12进行结果统计，采用非参数检验。

2 结果

统计结果均为治疗一次疗效的评价。

所有50例患者第一代和第二代PDL的疗效评分均数为（2.66±0.82）和（2.84±0.86），P>0.05，无统计学差异（表1）。33例普通型患者第一代和第二代PDL的疗效评分均数为（2.78±0.93）和（2.93±0.96），P>0.05，无统计学差异（表 2）（图 1）。 17例扩张型患者第一代和第二代PDL疗效评分均数为（2.41±0.50）和（2.65±0.60），P>0.05，无统计学差异（表 3）（图 2）。

分别比较不同部位第一代和第二代PDL的疗效差异。其中面部26例，唇部8例，额颞部6例，颈躯部5例，四肢5例，P值均大于0.05，无统计学差异（表 4）。

副反应的发生率：第一代PDL术后发生色素减退 17例（占34%），第二代 PDL出现 3例（占 6%）。P<0.05，有统计学差异；术后1年随访，除2例病灶位于四肢的患者，第一代和第二代PDL术后色素减退伴浅表瘢痕均未明显恢复外，其余患者均完全恢复；色素沉着和浅表瘢痕发生率，第一代和第二代PDL均无统计学差异（表5）。

表2 33例普通型PWS患者术后疗效比较

表3 17例扩张型PWS患者术后疗效比较

表4 各治疗部位的疗效比较

表5 副反应发生率的比较

3 讨论

近年来，随着对激光和PWS之间的相互作用了解的深入，产生了第二代PDL，尤以波长595 nm的PDL为代表，其重要的改进包括增加波长、脉宽、能量，以及使用动态冷却系统。根据“选择性光热分解理论”，PDL治疗PWS的原理是使用血红蛋白吸收峰值较高的波长，大量的血红蛋白选择性吸收激光热能后被破坏，形成血栓，造成弥漫性血管阻塞，同时血管内皮细胞也受到一定程度的破坏，减小血管再通的可能性，从而达到治疗血管性疾病的目的。

3.1 波长

上世纪80年代后期，585 nm PDL问世，Tan等[6]在白化猪皮肤的活体试验研究中证实，585 nm的穿透深度比577 nm PDL可以增加0.5～1.2 mm，且不影响其血管的选择性。Verkruysse等[7]通过计量不同波长对真皮层血管热损伤的最大深度和对不同管径血管的热凝固效应，同样发现585 nm的穿透深度比577 nm更有效。然而，585 nm PDL对PWS的疗效参差不一，大部分红斑仍无法完全清除。Hohenleutner等[8]的研究认为，PDL对PWS疗效的瓶颈在于无法破坏病灶深在的大血管，这些血管只是暂时被凝固而未破坏，585 nm波长仍然无法达到足够的穿透深度。Kane等[9]提出，PDL治疗后靶血管机化形成的纤维层将阻挡后续激光治疗穿透更深层的血管，因而产生了PWS对PDL的耐受。从Kienle等[10]建立的数学模型可以推断，更长的波长（如590 nm）能穿透更深层的组织，因而对那些585 nm治疗后产生耐受的红斑可能取得更好的疗效。Scherer等[11]使用不同波长 PDL（585 nm，12～15 J/cm2；590 nm，11～16 J/cm2；595 nm，11～18 J/cm2；600 nm，13～20 J/cm2）， 结果显示，相对于585 nm，长波长的PDL能够有效地治疗更多种的PWS。Bernstein等[12]对20例耐受性PWS使用595 nm PDL（7.9 J/cm2，1.5ms） 平均治疗3次后，清除率由原来40%提高至76%。

然而，585 nm的氧合血红蛋白吸收率是595 nm的4.8倍。Edstrom等[13]使用相同的能量和脉宽比较585 nm和600 nm的疗效，结果显示585 nm优于600 nm。Chang等[4]对64名亚洲PWS患者PDL治疗 3 年后发现，相同脉宽（1.5 ms）、能量（7～10 J/cm2）并使用皮肤冷却装置条件下，585 nm清除率高于595 nm，但短期色素沉着发生率（43.7%）高于595 nm（37.5%）。 Greve 等[14]使用 585 nm、0.5 ms、5.5 J/cm2和 595 nm、0.5 ms、5.5 J/cm2对 15位 PWS患者的自身对照研究发现，585 nm清除率高于595 nm。Pikkula等[15]使用585 nm和595 nm PDL，分析了其对正常人体皮肤的血管反应，结果证明，585 nm所产生的皮肤紫癜、血管损伤、最大作用深度及血管周围组织的损伤都比595 nm强烈。而Yung等[5]对18例耐受性PWS的自身对照研究发现，使用相同脉宽（1.5 ms）、能量（15 J/cm2）、光斑（7 mm），585 nm 与595 nm的疗效经统计学分析无显著性差异。

3.2 皮肤冷却装置

我们的研究中，第二代PDL使用了冷却剂喷射冷却（CSC），第一代PDL无皮肤冷却装置，所以在副反应的发生率方面，585 nm PDL明显高于595 nm PDL，有统计学差异。皮肤冷却装置可以在提高能量的同时减少表皮的热损伤，从而有效地提高PDL的安全性。冷却方法包括冰袋、冷凝胶、铝桶、铜片、冷空气冷却、冷却剂喷射冷却（CSC）等[16]。1999年，Chang等[17]对164名亚洲患者的研究发现，使用PDL-CSC（8～10 J/cm2、0.45 ms）32.7%的患者清除率达到 75%，而不使用 CSC 的 PDL（5～7 J/cm2、0.45 ms）的患者中仅有18.4%的病例能够达到75%的清除率，并且有3.1%的患者出现瘢痕。Chui等[18]在对35位中国患者的自身对照研究中发现，PDL-CSC（585 nm、1.5 ms）对 PWS 的清除率高于 PDL，并且CSC能有效降低PDL治疗后急性反应（如水疱）的发生率。

根据自身对照的结果，在本研究设定的参数条件下，针对中国人群，第二代PDL和第一代PDL相比，在清除率方面并没有显著的差异；但是在并发症的控制上却具有临床优势，减少了色素减退产生的可能。我们认为，对于PDL，提供多种波长、可调脉宽、能量、光斑、皮肤冷却装置等多元化的操控，可能是其今后发展的方向。

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