房颤射频消融术在风湿性心脏病术后患者中的疗效观察

赵育洁 袁义强 孙俊华

心房颤动是临床上最常见的快速性室上型心律失常，风湿性心脏病常合并房颤。以肺静脉电隔离术为主要术式的房颤射频消融术能够破坏房颤的触发和维持基质，是近几年来开展的最有效的彻底治愈房颤的方法。超声技术则是房颤复律后评价心脏功能的最常用的方法。生活质量作为重新评价疗效的指标和确定最佳治疗方法的手段日益受到重视。本文研究观察了风湿性心脏病患者在行二尖瓣球囊扩张术或瓣膜置换术后并发心房纤颤时行房颤射频消融术后心功能和生活质量改善情况，以评价其临床疗效、探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年7月至2009年7月8例风湿性心脏病患者在行二尖瓣球囊扩张术或瓣膜置换术后并发心房纤颤的患者，年龄在38～68岁，其中男4例，女4例，其中为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、二尖瓣球囊扩张术后3例，风湿性联合瓣膜病、二尖瓣主动脉瓣人工瓣膜置换术后5例。其中2例为阵发性房颤，6例为持续性房颤。心功能II级6例，III级2例。持续性房颤者平均房颤持续时间3～30个月;2例于术中消融过程中终止房颤，转为窦律，4例非同步电复律术后转为窦律。其中2例于术后3个月随访当中有发房颤或房扑，自行不能转复，采用静脉可达龙或电复律使之维持窦律。6例在术后随访3个月中基本维持窦律，随访中HOLTER提示偶有短阵房速、房扑，均可自行转为窦律。所有患者术后均规律服用可达龙(0.2 1次/d维持)，根据具体心率情况联合β受体阻断剂。根据INR调整华法林用量。

1.2 消融术式 所有患者均在局部麻醉下穿刺双侧股静脉，分别置管，送冠状窦电极到位，行房间隔穿刺后，行双侧肺静脉造影。送冷盐水灌注消融导管至左房，在CARTO三维标测系统指导下，重建左房。行环双肺静脉电隔离+左右房辅助线线性消融术，45°35W放电;术中如转为窦律，Lasso电极验证双肺静脉完全隔离，各消融线双向阻滞，不再诱发房性快速心律失常;如未终止给予静退咪哒唑仑后电复律。术中肝素100 u/kg负荷量，以后每小时追加1000 u;术中持续瑞芬太尼泵入止痛，根据具体情况调整剂量。

1.3 超声心动图检查 测量左房前后径(LA)。记录左室舒张末容积(LVDV)左室收缩末容积(LVSV)，计算LVEF(%)=(LVDV-LVSV)/LVDV。于术前24 h、术后1个月、3个月测定上述指标。

1.4 采用综合生活质量的简短表格-36(SF-36)，作为评价手术前后综合生活质量的工具，该表格由Quail-ty Metric公司出版，共包括有关生理及精神健康的7个方面36项问题:机体功能(10项问题)、身体健康状况对活动的影响(4项)、机体的疼痛(2项)，总体健康感觉(5项)、精力及活力(4项)、社会能力(2项)、情绪状况对活动的影响(3项)以及精神健康状态(5项)。其中每个方面分值范围均为0(最差)至100(最好)分，生理及精神方面总分也各为100分。简短表格一36应用于患者的有效性及可信性已在美国得到确认［1-2］。

2 结果

2.1 手术前后及随访观察期间超声各测量值变化见表1。

表1 超声各测量值变化(±s)

表1 超声各测量值变化(±s)

注:*表示术后1月与术前相比有显著差异(P＜0.05);表示术后3月与术后1月比有显著差异(P＜0.05)

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2.2 手术前后及随访观察期间生活质量改善情况，见表2。

表2 手术前后生活质量改善情况(±s)

表2 手术前后生活质量改善情况(±s)

注:*表示术后1月、3月与术前相比有显著差异(P＜0.05);表示术后3月与术后1月比无显著差异(P＞0.05)

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3 讨论

正常情况下左房功能主要包括充盈和排空两方面:(1)左室舒张早、中期输送肺静脉血液进入左室;(2)左室舒张晚期左房心肌主动收缩充当“泵”的作用(但只有正常窦性心律时左房才有完整的收缩功能);(3)左室收缩期充当回心血流的“贮存器”，此时肺静脉血流汇入左房［3］。房颤时由于左房丧失收缩功能，丧失了进一步排空及心室收缩早期的主动舒张，心房内压力升高，肺静脉血向左房内回流减少，舒张早期房室间压差降低，对左室充盈的动力减少，从而降低了心功能。房颤后左房结构重构参与了房颤的发生和维持机制，其中既有组织解剖上的重构，也有细胞电活动的重构。以往研究发现房颤电复律后左房结构可以发生逆重构［4］，现有研究表明经导管射频消融术后左房结构重构也可以逆转，而且消融术后短期内即可见到左房结构的变化［5］。本研究显示房颤消融术后左房内径开始减小，左室射血分数开始增加，这种改变持续至术后3个月，提示术后左房发生了逆重构，心功能得到改善。

简短表格-36是评价患者综合生活质量的问卷，是国际上比较流行的用于评价生活质量的工具，已有应用于评价阵发性房颤介入治疗的报道［6］。本文中，身体和精神健康状况2项总分及所包含的7项计分术后均较术前显著提高，但术后3月与1月间差异无统计学意义。这一结果表明射频消融可显著提高风湿性心脏病患者在行二尖瓣球囊扩张术或瓣膜置换术后并发心房纤颤时的生活质量。本文结果显示，术后1个月及3个月与术前相比生活质量有显著改善，但术后1个月与3个月之间无明显差别，考虑由于射频消融后患者心律恢复迅速而可靠，活动状态改善，情绪状态好转，表现出术后早期生活质量的迅速改善。3个月后这种心律迅速恢复所带来的生活质量改善的作用已不明显，患者自身感觉到的变化亦不像早期那样最著，生活质量在随访期间基本维持最初提高后的水平。由于样本量较小，需要进一步临床实践。

［1］RACZEKE A E.The MOS 36-item short-form hearthsurvey:IL Psychometric and clinical test of validity inmeasuring physical and mental health constructs.Med Care，1993，31:247-263.

［2］MCHORNEY CA.The validity and relative precisionof MOS shotand long-form health status scales andDartmouth COOP charts:results from themedicaloutcomes study.Med Care，1992，30:253-255.

［3］Hoit BD.Assessing atrial mechnical remodeling and it’s consequences .Circulation，2005，11，2(3):304-306.

［4］Okcun B，Yigit Z，KuCukoglu MS，et al.Predictdors for maintenance of sinus rhythm after cardioversion in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Echocardiography，2002，19(5):351-357.

［5］Tops LF，Bax JJ，Zeppenfeld K，et al.Effect of radiofrequency cather ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size.Am J Cardiol，2006，97(8):1220-1222.

［6］王健，刘兴鹏，刘小青，等.阵发性心房颤动经射频导管消融恢复窦性心律与药物控制心室率对生活质量影响的对比研究.中国医师进修杂志，2006，29(7):34-35.