急性胆源性胰腺炎76例的内镜治疗

伏爱国 郝波 任清华 王丙信

急性胆源性胰腺炎76例的内镜治疗

伏爱国 郝波 任清华 王丙信

近年来随着对急性胆源性胰腺炎(ABP)病因及发病机制等方面认识的不断深入及内镜下介入治疗技术的发展， ABP的治疗效果明显提高。现回顾性分析我院内镜治疗的76例ABP患者资料，报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：我院2003年1月至2008年12月共收治ABP患者188例，其中172例资料完整。ABP诊断标准：(1)急性上腹痛，伴有或不伴有恶心、呕吐、腹胀；(2)血淀粉酶增高超过正常值上限3倍；(3)丙氨酸氨基转移酶>100 U/L；(4)腹部超声、CT、胰胆管水成像检查提示胆总管扩张和(或)胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病；(5)超声、CT提示急性胰腺炎(AP)影像学改变；(6)排除高脂血症、饮酒、药物等其他因素所致。中转手术的患者排除在外。172例中76例给予内镜治疗(治疗组)，96例单纯非手术治疗(对照组)。治疗组年龄39～81岁，平均61 岁，其中胆囊结石34例，胆管结石29例，胆囊结石合并胆管结石者13例；对照组年龄42～83岁，平均58岁，其中胆囊结石45例，胆管结石27例，胆囊结石合并胆管结石24例。两组患者的病情严重程度无明显差异。

2．治疗方法：对照组行常规内科治疗，给予禁食水、胃肠减压、抑制胃酸及胰酶分泌、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等综合治疗。内镜治疗组除常规治疗外于入院后72 h内行十二指肠镜下介入治疗。单纯胆囊结石者行十二指肠乳头肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)；胆管结石明确者直接行EST及网篮取石术；结石不明确者先行ERCP，再行EST及取石术；胆囊结石合并胆管结石者视情况行EST及取石术或单纯行EST术。如十二指肠乳头小或结石在乳头部嵌顿，则先行EST，再插管造影。

3．观察指标：观察患者腹痛消失时间，血淀粉酶、胆红素、白细胞计数恢复正常时间，并发症发生率和住院天数。

二、结果

内镜治疗组在腹痛缓解时间，住院天数，血淀粉酶、胆红素和白细胞降至正常时间均较对照组显著缩短或下降(P<0.05或P<0.01，表1)。治疗组术后有5例出现并发症，其中3例为胰腺炎加重，2例为腹膜后感染。

表1 两组患者治疗效果比较

注：与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01

讨论ABP是AP中常见的临床类型，约占AP的50%～70%。另有报道，50%～70%的特发性胰腺炎也是由于微小结石或胆泥引起的[1-2]。因此，对于ABP，早期治疗尤为重要，解除胆管和胰管的高压是其治疗的关键。

近年来随着内镜诊疗技术水平的不断提高，国内外专家及学者对ABP患者开展了早期内镜下治疗。1988年Neoptolemos等[3]首次报道了传统非手术治疗与急诊EST治疗ABP的随机前瞻性研究结果，显示EST组住院天数明显低于传统非手术治疗组，病死率也明显降低。目前对重症ABP经内镜下介入治疗基本已达成共识，EST及经内镜鼻胆管引流(endoscopic naso biliary drainage，ENBD)能将可能嵌顿共同通道的小结石清除，从而解除壶腹部的痉挛和梗阻，降低胆管和胰管的压力，鼻胆管引流部分胆汁，从而减少反流入胰管的胆汁量[4]。

多数学者认为，重症ABP应在48 h内行内镜治疗，可减少与AP有关的并发症的发生。国内李珂等[5]的临床研究表明，48 h内行内镜治疗者的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院天数均明显好于对照组。本组患者中45例(59.2%)于入院后48～72 h内行内镜下治疗，疗效仍显著，表明ABP患者在72 h内行内镜下治疗仍有较好的效果。

操作医师的技术水平直接关系到手术成功率及并发症发生率。本组术后出现并发症者多数是由经验尚少的医师操作。为避免术后感染及重症胰腺炎的发生，我们的体会是：(1)术中注意无菌操作，术后加强抗感染治疗；(2)只要切开长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，切开刀的钢丝插入不太深，就不会出现肠穿孔；(3)术中医护人员要配合默契，尽量缩短手术时间；注入造影剂时剂量、压力不宜过大，并尽量将胰管内造影剂抽回。

[1] Schiertroma M,Lattanzio R,Rsetti A,et al,Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the end of aparoscopicera.Minerva chir,1999,54:677-684.

[2] 陈训如，田伏洲，黄大榕. 微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社，2000：307，339，340.

[3] Neoptolemos JP,Carr-Locke,London NJ,et al.Controlled trial of urgent endoscopic retrograde chalangiopancreato-graphy and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones.Lancet,1988,618:979-983.

[4] 李兆申.积极开展急性胆源性胰腺炎的内镜治疗.胰腺病学,2002,2：65-67.

[5] 李珂，苏杰，张智勇.重症急性胰腺炎内镜治疗治疗时机探讨.中国实用外科杂志,2005,6:357-358.

2009-04-02)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.018

075000 河北省张家口，解放军第251医院消化内科(伏爱国、任清华、王丙信)；北京军区司令部门诊部内科(郝波)