重症胆源性胰腺炎32例的手术时机与预后分析

郭红伟 张丽萍 徐民刚 王旭刚 刘卓林 段涛

·论著·

重症胆源性胰腺炎32例的手术时机与预后分析

郭红伟 张丽萍 徐民刚 王旭刚 刘卓林 段涛

目的探讨重症胆源性胰腺炎(SBP)的手术时机与预后的关系。方法将SBP患者按照发病至手术时间<7 d、7～14 d、>14 d进行分组，比较各组患者的并发症发生率和病死率。结果2006年至2009年共收治32例SBP患者，男15例，女17例，平均年龄51岁。发病7 d内手术9例，均为胆管梗阻者；7～14 d内手术12例，均为早期非手术治疗效果不佳或加重者；>14 d手术者11例。三组患者的并发症发生率分别为44.4%、50.0%和45.5%，无显著差异(P>0.05)；病死率分别为11.1%、16.7%和18.2%，亦无显著差异(P>0.05)。结论SBP应采用个体化的处理方针,伴有胆道梗阻、化脓性胆管炎或病情发展迅猛而非手术治疗无效者应尽早手术，这是降低SBP病死率，改善预后的关键。

重症胆源性胰腺炎； 外科手术； 预后； 手术后并发症

重症胆源性胰腺炎(SBP)的手术时机及手术指征一直存在争议。正确掌握SBP的手术时机对其预后起着至关重要的作用。本文回顾性分析2006年1月至2009年1月我院收治的32例SBP患者治疗结果以及预后，探讨手术时机的选择。

资料与方法

一、临床资料

本组手术治疗的32例SBP患者中,男15例,女17例。年龄17～74岁,平均51岁。所有病例均无高血钙和三酰甘油代谢障碍等病史,发病前无酗酒和暴食史,均为首次入院。患者均有突发性腹部剧痛，恶心、呕吐、腹胀,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超声和CT检查提示胰腺弥漫性肿大,密度不均,边界不清,胰腺不同程度坏死及胰周渗出。诊断均符合中华医学会胰腺外科学组制定的重症胰腺炎诊断标准[1]，同时还具备如下条件：(1)有胆石病史； (2)发病以胆囊炎及胆绞痛为始发症状；(3)血清胆红素>40 μmol/L，或血清碱性磷酸酶>225 U/L，或丙氨酸转氨酶>75 U/L；(4)B超检查显示胆囊(管)结石伴炎性改变。

二、治疗方法

发病7 d内手术者9例，行胰腺包膜松解加引流8例,胰腺坏死组织清除1 例，同时均行胆囊切除加胆总管探查及引流；发病7～14 d内手术12例,行胰腺包膜松解7例,胰腺坏死组织清除5例，同时行胆囊切除加胆总管引流7例,单纯胆囊切除5例。急性期内手术患者多因合并有胆管炎而急诊剖腹手术,手术方式以解除胆道梗阻为主,胰周引流为辅。发病>14 d手术11例，3例行胰腺包膜松解术,2例胰腺脓肿外引流术,6例胰腺未予处理，同时5例行单纯胆囊切除术,4例行胆囊切除加胆总管引流术,胆囊取石后行造瘘术2例。

三、统计学分析

采用SPSS10.0统计软件处理数据,行χ2检验或t检验以及Fisher精确概率法，P<0.05有统计学意义。

结 果

术后严重并发症15例(46.9%),7 d内手术者4例(44.4%)，7～14 d 6例(50.0%)，>14 d 5例(45.5%)，三组间比较无显著差异(P>0.05，表1)。术后住院时间26～110 d。17例治愈。病死5例(15.6%),其中7 d内手术者1例，7～14 d手术者2例，>14 d手术者2例，三组间比较亦无显著性差异(P>0.05，表1)。病死原因为脓毒血症1例，肾脏和呼吸功能衰竭3例,严重胰周感染继发脓毒血症1例。

讨 论

胆道疾病是急性胰腺炎(AP)发病的最常见因素[2]，主要是胆石嵌顿在Vater壶腹或胆石迁移过程中造成的Oddi括约肌水肿痉挛,引起胆汁胰液排泌不畅所致。因此外科手术治疗是治愈SBP的关键，但对手术时机的选择仍有争议。主张延期手术的学者认为[3-4]，SBP早期手术并发症多,可能出现全身应激性反应, 加重全身炎症反应综合征(SIRS),病死率高；而早期非手术治疗有利于患者度过早期严重应激反应期,同时纠正感染、中毒性休克，可改善各脏器状况, 有利于晚期或择期手术。此外，延期手术患者胰腺病变组织分界清晰，便于手术去除坏死组织。但有研究表明[5],胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的病理变化呈正相关。尽快解除胆胰管流出通道的梗阻,消除胰腺坏死的诱因，可使胰腺炎的病理过程得以控制,故应早期手术或急诊手术[6-7]。2001年中华医学会重症急性胰腺炎(SAP)诊治原则草案[8]中指出，凡伴有胆道梗阻者,应该急诊手术或早期手术。因此，有研究者提出SAP手术治疗应采取“个体化”方案[9]。本组对因胆道梗阻引起的SBP患者采取早期手术治疗，解除梗阻，去除感染病因；对非手术治疗效果差，或出现严重感染、休克或呼吸、肾功能障碍并难以纠正时及时予以手术治疗。同延期手术相比较，不同时间手术者的治愈率无明显统计学差异，表明治疗应遵循的原则是“个体化治疗,延期手术”。从胆道病变分析,要考虑有无梗阻及临床类型，有梗阻者需及时去除病因。

近年研究发现，SAP所引起的SIRS可导致发热、白细胞数增高及多器官系统功能衰竭(MOSF)等多种临床表现[10]。造成患者病死的主要原因往往不是胰腺炎疾病的本身,而是由SIRS产生的并发症,MOSF是SAP患者早期病死的主要原因[11-12]。

表1各组并发症发生例数及病死例数

组别例数并发症发生例数(率,%)脓毒血症呼吸功能衰竭肾功能衰竭胰漏肠漏肺部感染病死例数(率,%)<7d组90002(22.2)1(11.1)1(11.1)1(11.1)7～14d组121(8.3)3(25.0)1(8.3)1(8.3)002(16.7)>14d组112(18.2)1(9.1)2(18.2)0002(18.2)

本组7 d内手术并发症发生率同7 d后手术者相比较无明显统计学意义，但7 d内手术患者的呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭和脓毒血症发生率低于延期手术组，其原因可能是早期术后持续灌洗引流可彻底清除渗入腹腔内酶性积液、损伤性炎症介质及胰周坏死组织，从而有效地减轻急性反应期损伤性炎症介质对全身毛细血管内皮及胰外重要脏器损伤，有效阻断胰腺炎的病程进展，阻止MOSF的发生[13]。另外早期手术者的手术处理较简单,手术时间较短,对机体的损伤较轻,不会增加手术本身的并发症。因此早期手术对减少术后并发症可能起着积极作用。

[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志,1997,35:773-775.

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[4] Kelly TR,Wagner DS.Gallstone pancreatitis:A prospective randomized trial of the timing of surgery.Surgery,1988,104:600-605.

[5] 张肇达,田伯东.急性胆源性胰腺炎.中华肝胆外科杂志,2002,8:93-95.

[6] 高标,霍宏兴,贺少雄,等.急性出血坏死性胰腺炎早期简化手术的探讨.肝胆外科杂志,1998,6:352-353.

[7] 耿小平.重症急性胰腺炎手术指征与时机探讨.肝胆外科杂志,2007,15:3-6.

[8] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志，2001，39：963-964.

[9] 张圣道.重症急性胰腺炎“个体化方案”评估.临床外科杂志,2004,12:18-19.

[10] 韩永志.重症急性胰腺炎的治疗体会.实用诊断与治疗杂志,2006,20:850-851.

[11] 王春友.提高对重症急性胰腺炎并发多脏器功能障碍的认识及防治水平.中国实用外科杂志,2006,26:328-330.

[12] Isenmann R,Rau B,Zoellner U,et al.Management of patients with extended pancreatic necrosis.Pancretology,2001,1:63-68.

[13] 蔡小勇，卢榜裕，陆文奇.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗：手术时机及手术方式探讨.中国内镜杂志,2006,13:228-230.

2010-09-10)

(本文编辑：屠振兴)

Timingandprognosisofsurgicaloperationfor32patientswithsevereacutebiliarypancreatitis

GUOHong-wei,ZHANGLi-ping,XUMin-gang,WANGXu-gang,LIUZhuo-lin,DUANTao.

DepaertmentofGeneralSurgery,SecondPeople′sHospitalofChangzhi,Changzhi046000,China

ObjectiveTo investigate the timing of surgical operation and prognosis of patients with severe biliary pancreatitis (SBP).MethodsThe patients were classified into three groups according to the interval between disease onset and operation time (<7 d, 7～14 d, >14 d). The incidence of complications and mortality were compared among the 3 groups.ResultsA total of 32 patients of acute pancreatitis due to biliary tract diseases between 2006 and 2009 were included, and there were 15 males and 17 females with a median age of 51 years old. 9 patients

operation within 7 days of disease onset and all of these patients were complicated with biliary obstruction; 12 patients received operation between 7～14 days of disease onset and all of these patients were non-respondent to early non-operative management. 11 patients received operation after 14 days. The complication rates in the three groups were 44.4%, 50.0% and 45.5%, respectively, the difference was not statistically significant (P>0.05). The mortality rates in the three groups were 11.1%, 16.7% and 18.2%, respectively, and the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe management of SBP should be individualized. Patients with biliary obstruction, suppurative cholangitis or non-respondent to early non-operative management shall be managed surgically, and this is critical to decrease the mortality rates and improve prognosis.

Severe biliary pancreatitis; Surgical procedures, operative; Prognosis; Postoperative complications

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.003

046000 山西长治，山西省长治市第二人民医院普外科