浅谈电子病历的发展和在我院的应用

卢樱，朱旭玮，刘晓东

（襄樊市中心医院 信息中心，湖北襄樊 441021）

浅谈电子病历的发展和在我院的应用

卢樱，朱旭玮，刘晓东

（襄樊市中心医院 信息中心，湖北襄樊 441021）

本文简单介绍了国内外电子病历的发展状况，指出了其优点和不足，并提出相应对策，其后结合本院电子病历的应用情况，讨论了电子病历的发展方向。

医院信息系统；电子病历；信息共享

R197.324；R197.323

0 前言

电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。

随着医院信息化建设的不断深入，医院信息系统不断地完善，现在医院信息系统已不满足单纯的医疗业务流程自动化，而是希望能够更好地利用系统中积累的大量医疗数据以辅助业务处理、提供数据分析等，为此就必须建立起基于电子病历的一个符合医院现状的医疗信息管理系统。

1 国内外电子病历的发展简介

国外最早是研究建立医院的信息系统，当医院信息化建设发展到一定程度后，随着技术水平的提升和临床业务的发展需要，随后又开始了病案系统的研究和开发工作，病案管理信息系统的建立又依赖于病历的电子化实现，这为实现病历电子化奠定了基础。1992 年国际成立了电子病历学会，其目的是使电子病历完全取代现在的低效率、占库存的纸质病历，为医疗保健的全球化提供更多的帮助。目前在美国、英国、日本等国家医院的电子病历发展以达到相当高的水平。

我国电子病历的开发应用起步较晚，发展过程大致可划分为三个阶段：第一代电子病历系统是在 2003 年以前，数据库采用SQL Server，语言是用的 PB，以传统的 Word 等文档编辑工具实现编辑。第二代电子病历系统是在2003～2005年之间，数据库采用的是oracle，语言仍然用的是PB或者用Delphi。2006 年以来属第三代电子病历，即结构化电子病历系统。HL7 Version3.0建立了以XML技术为基础的标准，出现了很多基于XML 技术的软件系统和产品。近几年来,随着医院信息化建设投入力度的不断加大，电子病历在医院得到了一定地推广，研发技术和应用功能都有了巨大的进步。

2 电子病历存在的利与弊及相应对策

2.1 电子病历的优点

⑴ 安全可靠 通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

⑵ 存储、查阅方便 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。 外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。

⑶ 时效性强 患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

2.2 电子病历带来的问题及相应对策

⑴ 病历模版的滥用问题 有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，给教学和科研工作带来不可估量的损失。因此应根据国家病历书写规范，制定本院电子病历书写规范并实施。同时对医护人员进行电子病历的应用系统培训，保证医护人员能正确使用电子病历信息系统；另一方面进行病历书写规范培训，保证医护人员能按照国家病历书写规范或本单位病历书写规范书写病历。

⑵ 电子病历的安全性问题 医护人员书写电子病历，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往不同的电子病历系统的系统权限管理功能和系统加密功能的强弱，导致病历泄露的机率大大增加。因此需制定规章制度，如如何处理好打印作废的纸张销毁问题，电子病历“封存”问题等。

⑶ 电子病历合法性问题 电子病历系统存在一定级别的系统管理员可以随意改动病历,而不留痕迹的问题。一旦病人对病历真实性有疑问，而国家规定医患举证责任倒置，医院拿不出证据，医院往往很被动。当前国家对电子病历方面的法律法规还不很健全，有待进一步完善。

3 电子病历发展方向

3.1 辅助医生诊断治疗

电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

3.2 大规模医疗数据分析

电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析。而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，同时越准确。提供多种快捷的检索方式，如主题词查询、疾病记录查询、疾病分类查询等，为临床提供宽敞的信息通道和操作平台。

3.3 病历数据的共享

电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的快速共享，任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据，借鉴和分析所有使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。这最大程度地避免了重复检查检验。

3.4 远程诊疗

大范围的电子病历系统是普及远程医疗的基础。远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱，遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗，避免了病人的长途奔波，而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。

3.5 电子病历多媒体化

电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录CT、MRI、X线、超声等影像图片、声像动态等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。

3.6 建立严格的医疗质量控制体系

医务人员在病人入院24h内必须完成电子病历的书写规范、完整；急诊应及时书写，未能及时书写病历的，应当抢救结束6h内据实补记。这就要求医务监控部门可以及时了解并能通过系统进行统计查询，有效的起到监督作用。

4 我院电子病历应用情况

我院从2009年5月开始在部分科室进行电子病历试点，情况反映良好，预计在短时间内将在全院各临床科室全面铺开。在从刚开始的不熟悉到现在能够熟练的运用中，广大医务人员提出了许多值得借鉴的意见和建议，对进一步完善电子病历起到了很大的作用。

我院电子病历系统包括医生工作站、医嘱系统、查询系统等（包括电子病历记录、更改、相关内容自动产生、续打功能等）。通过这个系统，病人从住院到出院的全过程均能实现电子化。系统关联见图1。

图1 电子病历系统关联图

该系统主要特点为：

(1) 与HIS无缝连接，实现信息共享，减少病历录入和人为的差错，医生能及时、准确地做出诊断。

(2) 病历电子化，实现无纸化病历，减少了手工差错，提高了病历的法律效力。

(3) 病历修改的日志化，实现了修改记录的可查性。

(4) 电子病历具有电子签名，病历封存等功能。

(5) 病历的存取通过严格的授权控制来实现，不同职位，不同级别，不同人群具有不同的存取授权及权限管理和分配机制。

(6) 支持病历续打功能，一张病历纸可重复打印多次，后一遍打印内容仅为该页新做修改和新增内容。

但是在使用过程中也出现了一些问题，比如说和Oracle版本的兼容性，即当服务器从9i换成更高的版本10g后，电子病历无法继续使用。虽然目前只是小范围的试点阶段，但是随着信息系统的不断扩大和完善，最终一定能后建立起一个稳定、快捷的电子病历系统。

5 总结

综上所述,电子病历的推进，不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高临床作业效率、提高对病人的服务质量，推动医疗事业的发展。它将有效地促进医院信息化的发展。虽然存在着许多不足，但是我们坚信，在医疗卫生建设高速发展的今天，电子病历的运用必然会不断地发展和完善。

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Discussion on the Application and Development of Electronic Medical Record

LU Ying,ZHU Xu-wei,LIU Xiaodong
(Information Center,Xiangfan Central Hospital,Xiangfan Hubei 441021,China)

This paper briefly introduces the development of electronic medical record at home and abroad,also puts forward its advantages,disadvantages and countermeasures,and discusses the development direction of electronic medical record.

HIS,electronic medical record;information sharing

C

1674-1633(2010)08-0083-02

2009-12-11

作者邮箱：cherry_ly@sina.com