两种内固定技术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈耀辉，李根卡，彭伟秋

（广西医科大学第五临床医学院柳州市人民医院 骨科，广西 柳州 545006）

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，保守治疗病死率高（住院病死率达l0.5%），髋内翻发生率也达46%[1]。老年患者常伴有多种内科疾患和骨质疏松，如不及时复位固定，采用保守治疗，长期卧床易引起较多并发症[2]。因此，早期内固定手术治疗是一种积极有效的手段。本文将就两种常用的内固定手术-解剖型钢板和动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效作一探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

147例病人均为2002年7月～2008年7月在我院骨科住院的股骨粗隆间骨折患者，均为新鲜闭合性骨折，受伤原因主要为跌伤和车祸。其中，解剖型钢板组68例，男性41例，女性27例，年龄（67.29±6.74）岁，AO 分型[3]：A1 型 12 例，A2 型 37例，A3型19例；DSH组79例，男性45例，女性34例，年龄（63.68±15.60）岁，A1型 16例，A2型 42例，A3型21例。所有入组病例均除外：合并有严重的心脑血管疾病、糖尿病、急慢性炎症性和免疫性疾病、恶性肿瘤者；严重的肝、肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者住院后均行患肢持续皮牵引或穿“丁”字鞋制动，同时积极治疗内科合并症和其他部位损伤，明确是否有手术禁忌，评估手术耐受情况。手术多数在伤后7 d左右施行。术前30 min应用抗生素，采用连续硬膜外麻醉。术前在患侧臀下垫小枕，倾斜15°。解剖型钢板组：麻醉后仰卧于骨科牵引床上，取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，C臂透视下牵引复位。复位后，先通过解剖型钢板将股骨头颈的3枚松质骨螺钉拧入，大、小粗隆粉碎骨块通过解剖型钢板其他孔，以不同角度用螺钉固定，再逐步拧人股骨干其他螺钉。DHS组：同法取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位，以135°定位器定位，于大转子下方2～3 cm处向股骨颈方向打入一枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨质。C臂透视定位，并测量深度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻人股骨颈，丝锥攻丝拧人股骨颈螺钉，安置钢板，拧入股骨干螺钉。最后，将连接部的加压螺钉拧紧，大、小粗隆粉碎骨块尽量复位。如内侧皮质不连续，小粗隆骨块以1个长拉力螺钉固定，大粗隆骨块视骨折情况可用钢丝、螺钉固定。两组不同手术方法见图1。

图1 两组不同手术方法

1.2.2 术后处理 术后关闭切口后，常规留置引流管l～3 d，并记录引流量。术后应用抗生素预防感染，药物预防应激性溃疡、下肢血栓形成，并应用钙剂和促钙吸收剂。术后24 h行股四头肌收缩锻炼。根据骨折类型及内固定情况指导功能锻炼。一般术后1周即可在床上行屈髋、屈膝，3周后可直腿抬高，6～8周后扶拐下地逐步负重行走，3个月后才可完全负重。粉碎严重者适当推迟负重时间。

1.2.3 观察项目和方法 记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后功能评分、术后并发症及住院天数。其中，术后功能评分按Harris评分标准[4]，优：90～100分；良：8O～89分；中：7O～79分；差：7O分以下。术后并发症是指术后伤口感染、肺部感染、深静脉栓塞、髋内翻、螺钉松动等。

1.2.4 随访 每周电话随访1次，每月门诊随访1次，并行X线片复查。

1.2.5 随访终止 X线片示骨折完全愈合者，随访终止；股骨粗隆间骨折患者术后一旦发生失访、非本次手术导致死亡者，终止随访。

1.3 统计学处理

用SPSS13.0统计软件，在检验水准α=0.05的基础上，两样本均数的比较采用t检验，两样本构成比较采用χ2检验；以生存分析法（log-rank检验）对两组患者的骨折临床愈合时间进行分析，定量数据用均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般情况

两组病人在年龄（t=-1.865，P=0.065）、性别构成（χ2=0.167，P=0.683）及AO分型构成上（χ2=0.166，P=0.920）均无显著性差异。

2.2 2组手术情况比较

如附表所示，解剖型钢板组和DHS组的手术时间[（89.24±10.73）min；（93.27±10.08）min，t=2.345，P=0.02]和术中出血量[（287.99±16.06）mL；（293.78±17.19）mL，t=2.102，P=0.037] 的差异有显著性。解剖型钢板组患者的手术时间和术中出血量均少于DHS组，术后引流量、术后功能评分、术后并发症及住院天数则在两组间无差异（P＞0.05）。解剖型钢板组肺部感染3例（4.41%），螺钉松动3例（4.41%），髋关节内翻畸形3例（4.41%），深静脉血栓 5例（7.35%）；DHS组肺部感染 4例（5.06%），螺钉松动 5例（6.33%），髋关节内翻畸形 4例（5.06%），深静脉血栓4例（5.06%）。

2.3 随访结果

解剖型钢板组患者最早愈合时间是在第10周，最迟的在第17周，有1例于第13周时失访，另1例于第17周时死于心肌梗塞。DHS组患者最早愈合时间是在第12周，最迟的在第22周，有3例分别于第9周、第10周及第15周时失访。

2.4 2组患者的骨折临床愈合时间比较

解剖型钢板组患者的中位骨折临床愈合时间为14周，DHS组的则为17周。两组的生存曲线比较有显著性（χ2=53.846，P ＜0.001），结合中位骨折临床愈合时间和生存曲线，解剖型钢板组患者术后的骨折临床愈合时间要比DHS组的早，见图2。

图2 两组骨折临床愈合时间的比较

附表解剖型钢板组和DHS组手术情况的比较 （±s）

附表解剖型钢板组和DHS组手术情况的比较 （±s）

注：两组骨折临床愈合时间的比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 术后功能评分（分） 术后并发症（例） 住院时间（d）解剖型钢板组 68 89.24±10.73 287.99±16.06 101.96±13.15 85.91±11.20 14 15.10±3.08 DSH 组 79 93.27±10.08 293.78±17.19 104.38±14.31 84.39±11.90 17 14.78±3.14统计值 t=2.345 t=2.102 t=1.603 t=-0.793 χ2=0.019 t=-0.618 P值 0.02 0.037 0.29 0.429 0.890 0.538

3 讨论

老年人股骨粗隆间骨折多伴有骨质疏松和其他内科疾病，长期卧床易并发肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。张立民等[5]认为，早期手术既有利于骨折复位和固定，又可缓解疼痛，预防并发症。

解剖型钢板和DHS是两种主要的内固定手术。由于解剖钢板手术操作简单，出血量少，对体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者，更应优先使用解剖钢板，减少潜在的失血量[6]。黄公怡等[7]的研究发现，DHS操作出血量多、手术时间长、创伤大。本研究也发现，解剖型钢板组患者的手术时间及术中出血量均少于DHS组，与前人的研究结果一致。这与解剖型钢板的特点有关。解剖型钢板外形符合股骨解剖特点，钢板头部3枚螺钉可多平面、多角度固定，冠状面和矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作简单，从而使手术创伤小、易成功。然而，DHS也有利于患者早期活动患肢的各关节，避免下肢深静脉血栓形成[8]。在本研究中，解剖型钢板组深静脉血栓5例（7.35%），DHS组深静脉血栓仅4例（5.06%）。

在评价手术情况的各项因素中，解剖型钢板组和DHS组患者在术后引流量、术后功能评分、术后并发症及住院天数之间均无差异，这说明两种治疗方案在疗效上有相似之处，但在具体的内容上，有所差别。结合本次研究结果，发现解剖型钢板组有螺钉松动3例（4.41%），髋关节内翻畸形3例（4.41%），而DHS组螺钉松动5例（6.33%），髋关节内翻畸形4例（5.06%）。闫洪印等[9]认为，DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折，容易引起螺钉穿透股骨头或松动、髋内翻、旋转畸形等并发症。在评价手术的愈后中，骨折临床愈合时间在两组之间有显著性差异，解剖型钢板组骨折临床愈合时间要比DHS组的早。股骨近端解剖钢板与股骨近端外形相匹配，在术中比较少地需要再塑形，从而减少了钢板的医源性损伤。同时，螺钉还有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这些因素均有利于骨折的愈合。DHS由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血，易引起钢板下骨质疏松，粉碎性骨折也容易因骨膜剥离过多导致骨折块缺血坏死，使得骨折不易愈合[10]。

总之，在治疗老年股骨粗隆间骨折方面，解剖型钢板和DHS各有优点，但钢板螺钉系统适合各种类型的老年人股骨粗隆间骨折和各种骨质条件下的骨折[11]。从缩短患者回归社会的时间和提高患者的生活质量角度来考虑，解剖型钢板治疗操作简单，手术时间少，出血量少以及骨折临床愈合时间早，因此是老年股骨粗隆间骨折手术治疗的优先选择。

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