经皮冠脉介入治疗后合并消化道出血危险因素分析及随访观察

赵育洁 袁义强 于力

经皮冠脉介入治疗后(PCI)尤其药物洗脱支架(DES)的临床广泛应用使得需常规应用双重抗血小板药物、抗凝药物，部分高危急性冠状动脉综合征患者还要同时应用血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂(GPI)，从而使消化道出血(GH)并发症逐渐增多。而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的重要治疗，一旦发生其病死率高达80%［1］。故对PCI术后发生GH的风险评估、预防措施和合理的治疗方案显得尤为重要。本文即回顾性分析了我院2005年9月至2009年8月，共824例接受PCI治疗的患者发生GH以及其随访观察情况。

1 资料与方法

1.1 对象 观察本院自2005年9月至2009年8月，共824名患者接受PCI。患者均为正常临床状态下，根据病变特点、以及第一术者判断均植入DES。术后于住院期间合并出现GH 10例，其中消化道大出血为3例。

1.2 围术期处理 所有患者术前开始服用氯毗格雷，75 mg，1次/d，连续服用 6～12个月;肠溶阿斯匹林 100 mg，1次/d，长期服用;术前常规给予低分子肝素钙0.6万，2次/d，术后使用3～5 d;根据病情和术者判定术中、术后是否应用替罗非班(GPI)。

1.3 GH定义 表现为显著性的呕血或便血，与术前比较血红蛋白下降≥3 g/L和红细胞压积下降≥15%。

1.4 出血后治疗 出血发生时立即停止使用阿斯匹林、替罗非班和低分子肝素，单纯使用波立维，并加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。如为大出血则积极采取急救措施。

1.5 统计学分析 计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。使用SPSS 11.0统计学软件包进行统计学分析。

2 结果

2.1 具有不同临床因素患者GH发生率比较 见表1。本组患者共有824例患者接受了PCI，其中女性占47.5%。共有10例(1.2%)患者在PCI术后住院期间发生了GH。具有年龄≥65岁、男性、合并糖尿病、消化性溃疡病史、急性心梗后急诊PCI以及术后使用GPI等临床因素的患者GH发生率高于不具有上述临床因素的患者。

表1 不同临床因素患者PCI后GH发生率比较(%)

2.2 合并GH患者随访观察半年 3例表现为消化道大出血的患者均为65岁以上，男性。其中1例上GH者，有消化道溃疡病史，经胃镜证实为胃癌，术后3个月死亡。2例为下GH，均无消化道溃疡病史，1例经肠镜证实为结肠癌，于术后6个月死亡;1例肠镜证实为缺血性肠病，治愈后未在出血。其余7例只表现为柏油样便，出血治愈后拜阿司匹林、波立维联合口服，并加用质子泵抑制剂。随访期内未在出血，无支架内血栓发生。

3 讨论

在包括接受择期和急诊PCI的不稳定性心绞痛和急性心梗的所有冠心病患者中，本组资料结果显示接受PCI的患者住院期间合并GH的比例为1.2%，其中高龄(≥65岁)、男性、合并糖尿病以及消化性溃疡病史，支架术后使用GPI和入院后行急诊PCI治疗的患者更易发生GH。由于药物支架的广泛使用，为防止支架血栓的形成，PCI术后多使用多重抗血小板药物治疗，而这可增加所有类型的出血，威胁生命的多为GH。高龄的冠心病患者往往合并多种疾病，如高血压、糖尿病、胃肠道疾患等，在应用多重抗血小板药物治疗的基础上，加上手术或急性冠脉的应激反应，这一部分患者往往是GH的高危人群。在本组研究资料中，由于我们经验性在多枚或长支架或急性心梗后急诊PCI治疗过程中使用GPI(39.2%)，其GH发生率明显高于未使用人群(1.9%)，具有显著差异;高龄患者(≥65岁)的发生率为2.2%，与＜65岁的患者相比有显著差异，与以往报道一致［2］。

随访过程中，2例死亡，均与原发病恶性肿瘤有关。提示老年患者进行PCI的可行性虽然已经明确，但需要进行PCI的老年患者往往临床情况较为复杂，可能存在慢性心力衰竭，此外还常合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中、肿瘤等，因此风险较高。

［1］ lakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al.Incidence，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA，2005，293:2126-2130.

［2］ Marcus WS，Gerald Y，Max KB，et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study.Am J Gastroenterol，2007，102:2411-2416.