社区医疗服务中药学服务模式初探

随着我国医疗体制改革的全面推行，社区卫生服务将成为体现基层医院基本功能之一的载体，即以城市或农村社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务。为适应新的形势和任务，探索一条适合社区的药学服务模式就十分必要。

1 社区就诊患者的情况

1.1 就诊人数 随着国家医疗体制的改革，特别是自2006年底全市推行集中采购药品零差价销售以来，社区就诊患者数量急剧攀升，据笔者所在社区卫生服务中心统计显示，2008年1～6月与2007年同期相比就诊人次增加了43.22%，处方金额增加了120.22%；2009年1～6月与2008年同期相比就诊人次增加了33.01%，处方金额增加了61.77%。见附表1。

1.2 患者年龄构成 据该社区2009年3237张处方统计显示，随着年龄增加就诊人数随之增加，60岁以上的老年患者占72.98%。见附表2。

1.3 疾病分类 在社区站就诊的患者，主要以慢性病为主，高血压居首位，其次是糖尿病、高脂血症和骨关节病。

2 社区用药现状

据社区卫生服务中心2008年处方销售金额统计显示，居前十位的分别是阿卡波糖、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平、盐酸贝那普利、通心络、复方丹参滴丸、单硝酸异山梨酯、参松养心胶囊、辛伐他汀、仙灵骨葆胶囊等。说明社区主要是以治疗心血管病、糖尿病及慢性骨关节病的药物为主，调查时发现联合用药非常普遍，为63.85%。60岁以上的患者平均药物品种数为2.34。从国际合理用药指标来看尚可。但随着联合用药品种数增多，其不良反应发生率将会增加。

3 社区药学服务模式

3.1 在医护人员中开展药学服务 社区卫生服务中心（站）的服务对象主要是老年人，常见疾病为高血压、糖尿病、骨关节病等一些慢性疾病，并同患几种疾病。由于老年人的各个重要器官的功能逐渐衰退，药物在其体内的吸收、代谢、分布、排泄的过程都会发生变化，同时，老年时期也是一个多病时期，用药种类繁杂，不良反应较其他群体多2～3倍，而一旦出现药物不良反应，往往使病情急转直下，常会造成不可挽救的后果。因此，社区药师在工作中应有的放矢地开展药学服务：①严格掌握用药指征，合理选择药物；②掌握好最佳的用药剂量。例如，老年人对药物耐受能力差、个体差异增大，因此，用药剂量必须十分慎重；③掌握好用药的最佳时间；④加强对老年人用药的指导和监测，尽可能选用长效制剂，增强病人的用药依从性；⑤增强药物经济学意识，在市场经济条件下选用治疗方案时，必须掌握以下用药原则：药效高、毒副作用小、价格便宜、合理使用有限的卫生资源。

附表1 就诊人次统计

附表2 就医患者的年龄构成

作为社区药学服务，可以定期以某一疾病或某一类药物为主题举办系列讲座，使医生及时了解药物发展的动态，及时告知药物不良反应新的情况，经常提供合理用药的信息，最大限度地减少药源性疾病的发生。对护士在执行医嘱时遇到药物的配伍禁忌、外观变化、难溶、静滴药物组交替时输液管浑浊等情况，社区药师应根据自己掌握的知识给予解答并提出解决办法。

3.2 在患者中开展药学服务 药学服务是通过提供直接的和有责任的与药物有关的服务，以达到提高患者生活质量的既定目标。社区医疗服务中，药学服务如何走向社区？就要建立以病人为中心，以家庭为单位，在社区范围内全方位、全过程的服务模式，才能适合社区居民多层次的医疗卫生需求。药学服务作为社区健康教育的一部分，可采用通俗易懂、喜闻乐见的形式对社区居民进行宣传，帮助他们正确认识药品广告宣传，安全、有效、合理地选择药物以及正确的给药方法和剂量。解答病人及其家属的用药疑问，讲解一些辨别假劣药物的方法，并教会购买、贮藏和使用常备药物的方法。对药物治疗中可能出现的药源性疾病进行预防教育和咨询，尤其针对社区中老年病、慢性病、多发病进行用药指导。

3.3 进行药物不良反应监测 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.2万人死于药品不良反应。这些人因自行买药服用，对药品了解不够，在药物的选择和用法上出现偏差，导致不良反应；有些医生对药物的疗效或副作用并不十分清楚，盲目处方给患者服用；在药物的使用过程中监测工作不力，使发生不良反应的人数增加。

社区药师在为社区卫生站居民服务时，通过向社区居民发放药物不良反应调查表，定期回访回收这些表格的方法，直接收集药物不应反应的原始数据。这样做有利于居民主动配合药师开展这项工作，也在很大程度上减少了自愿报告制度中漏报率高而药物不良反应发生率低的问题。在收集到不良反应数据后，经过整理、分析、评判，写成《药讯》，下发到医生手中，加强了医生对药物不良反应及药源性疾病的重视。