知名药师解答“三高”用药

（接上期）

7.什么是甘油三酯（TG）？

甘油三酯（TG）是体内含量最高的脂肪，与上述胆固醇、磷脂共同组成人体的脂类物质。体内甘油三酯来源有二，即食物的摄入和肝脏合成。甘油三酯是人体重要的能源物质，主要参与体内的能量代谢，为人体提供大量的能量来源，是生命运动中的重要物质。但是，它能帮助胆固醇沉着在血管壁上，是使人易患冠心病的独立危险因素，因此，可以说它是心血管致病的“帮凶”；同时它还能诱发胰腺炎。

8.血脂异常如何分型？

我国学者从临床角度将血脂异常分为以下四型：

①Ⅰ型，即高胆固醇血症，血清总胆固醇水平增高；

②Ⅱ型，即混合型血脂异常，血清总胆固醇与甘油三酯水平均高；

③Ⅲ型，即高甘油三酯症，血清甘油三酯水平增高；

④Ⅳ型，即高密度脂蛋白血症，血清高密度脂蛋白水平降低。

9.如何知道自己的血脂异常？

一般人患了血脂异常后没有什么不适感，也没有什么特殊的临床表现。只有当血脂异常引起了高血压、冠心病、脑卒中等危及生命的疾病时，人们才真正认识到此症的危害，但为时已晚，所以应当定期去医院检查血脂，根据化验数据了解自己病情的轻重，从而在医生指导下进行防治。

下面告诉你如何看医院化验报告单：

①TC：这是总胆固醇的英文缩写，它代表血液中的所有胆固醇，其正常值为：5.20mmol/L(200mg/dl)以下。

②TG：这是甘油三酯的英文缩写，它代表血中所有甘油三酯的含量，其正常值应为：1.70mmol/L(150mg/dl)以下。

③LDL-C：这是低密度脂蛋白胆固醇的英文缩写，是血液中胆固醇的重要成分之一，其正常值为：3.12mmol/L(120mg/dl)以下。

④HDL-C：这是高密度脂蛋白胆固醇的英文缩写，也是血液中的重要胆固醇。其正常值为：1.04mmol/L(40mg/dl)以上。

10.为什么说血脂异常应先调整生活方式后再用药？

发现血脂异常后，首先应进行饮食调整、改善生活方式以及对其他影响因素加以控制，在此基础上，进行药物治疗。

改善生活方式包括许多方面。首先，膳食宜清淡，多吃富含蛋白质且胆固醇低的食品，如瘦肉、鱼、鸡、鸭、鹅、豆类，少吃肥肉、蛋黄、动物内脏等；其次，劳逸结合，增加体力活动，减肥，戒烟，少喝酒或不喝酒，避免过度精神紧张等。

对于轻度血脂异常者，完全可用以上非药物疗法获得控制。如果非药物疗法不能达到治疗目标，则必须采用调脂药物进行治疗。

药物治疗开始3～6 个月不能达标，则应调整药物剂量或种类。如仍不能达标，可进行多种药物联合治疗。

11.降脂治疗与调脂治疗有何异同？

既往所说的高脂血症，只重视了胆固醇、甘油三酯升高的危害，而忽略了高密度脂蛋白胆固醇的降低，以及低密度脂蛋白胆固醇升高的危害，故目前以血脂异常的概念取代高脂血症的概念。

传统意义上的降脂治疗和降脂药物，目前相应地被调脂治疗和调脂药物所取代，这是现代医学的进步，医学研究表明，对于血脂异常的干预不能单纯为了降脂而降脂，而是为了降低血脂异常的危险水平。

调脂，就是使升高的、对身体有害的“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）及甘油三酯水平有所下降，同时使降低了的对身体有益的“好”胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇）水平逐渐升高。因此，调节血脂水平，使其处于合理分布状态和保持正常血清浓度，才是我们想要达到的目的。因此，近年来，已经不再使用降脂治疗之说，形成了调脂治疗的新概念，调脂治疗的药物称为调脂药物。

调脂药物的应用原则

12.血脂异常患者应在什么时候开始用药治疗？

血脂异常患者在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者冠心病及伴随危险因素的情况。已有冠心病或周围动脉粥样硬化病的患者，处于冠心病高危状态，应给予最积极的治疗，可同时进行饮食治疗和药物治疗；目前尚无冠心病或周围动脉粥样硬化病，但有除血脂异常以外的其他冠心病危险因素（性别、年龄、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病）的患者，处于冠心病中危状态，也应积极治疗；目前无冠心病及周围动脉粥样硬化病，又无除血脂异常以外的其他冠心病危险因素的患者，处于冠心病低危状态，尤其是年轻人及围绝经期的妇女，可先行调整饮食并改善生活方式，不必急于用药，一般应在调整饮食及改善生活方式几个月后疗效不佳时才进行药物治疗。

13.使用调脂药物的原则是什么？

调脂药物的使用应按下述原则进行：

①明确诊断。首先检查发现血脂异常者，在2～3 周内复查，若仍属异常，可确诊为血脂异常。

②明确血脂异常类型，以决定使用哪种药物进行治疗。

③在决定采用药物进行治疗时，需要全面了解患者冠心病及伴随的危险因素情况。决定开始药物调脂治疗以及拟定达到目标值时，需要同时考虑患者是否并存其他冠心病的主要危险因素（即除低密度脂蛋白胆固醇以外的危险因素），由此决定低密度脂蛋白胆固醇的目标值。

④定期检查血脂是否达标。

⑤调脂药物治疗需个体化。

14.应用调脂药物的注意事项有哪些？

应用调脂药物时要注意下列问题：

①调脂药物有一些不良反应，服药前应详细阅读说明书，并在医生指导下服药，不可自行更改药物和剂量；由其他疾病引起的继发性血脂异常者，应同时积极防治原发病。

②服药需长期坚持，才能稳定调脂疗效、防治冠心病等心脑血管并发症。

③初次服药1～3 个月内复查血脂、肝肾功能、肌酸激酶（CK）等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应。服用他汀类药物应注意肌肉疼痛问题。

④服药同时坚持饮食治疗、运动锻炼。

调脂药物的应用

15.常用的调脂药物有哪些？

常用的调脂药物见附表3。

16.调脂药物按其作用可分为几大类？

按作用可分为两大类。

①主要降低胆固醇的药物

a.他汀类药物：常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀。

b.胆酸螯合剂：常用的有考来烯胺、考来替泊。

②主要降低甘油三酯的药物

a.贝特类药物：常用的有非诺贝特、吉非贝特、苯扎贝特。

b.烟酸类药物：常用的有烟酸、阿昔莫司。

附表3 调脂药物一览表

17.怎样合理选用调脂药物？

调脂治疗应在非药物治疗的基础上，根据个体不同的情况，在医生指导下选择药物。

①高胆固醇血压：甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇正常，则首选他汀类药物。

②高甘油三酯血症：首选贝特类药物。

③高密度脂蛋白胆固醇血症：单纯高密度脂蛋白胆固醇低下者应以非药物治疗为基础，并可选用贝特类药物、烟酸类药物或胆酸螯合剂，其中以烟酸最为有效。

④混合型血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均增高。

a.甘油三酯升高，但＜3.4～4.5mmol/L，而总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇很高，则首选他汀类药物。

b.甘油三酯显著升高，但＞5.65mmol/L，总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇轻、中度升高，则应首选贝特类药物。

选用调脂药物可参考附表4。

他汀类药物

18.什么是他汀类调脂药物？它是如何发挥调脂作用的？

他汀类调脂药物是目前应用最多的调脂药物，他汀类药物即羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，该类药物的英文名称是末尾都含有tatin，如洛伐他汀的英文名称为Louastatin，词尾音译过来就是“他汀”，因此，就以“他汀类”代表此类药物。

他汀类药物能抑制HMG-CoA 还原酶的活性，减少肝脏胆固醇的合成，刺激低密度脂蛋白（LDL）受体的产生并加强血浆中LDL 的清除。目前认为他汀类药物具有直接调脂作用外，还具有抗氧化、抗炎、抑制细胞增殖、免疫抑制、调节内皮及血管舒缩功能、抑制血小板聚集和血栓形成等作用。

19.他汀类药物有哪些特点？

他汀类药物的特点如下：

①他汀类药物能显著降低血中的总胆固醇达22%～40%，特别是大幅度降低低密度脂蛋白胆固醇达18%～55%，同时还降低甘油三酯7%～35%，升高高密度脂蛋白胆固醇5%～15%，因此可以认为，他汀类药物具有以降总胆固醇为主，全面调整血脂异常的作用。

②他汀类药物可延缓或阻止冠状动脉内粥样斑块的发展，甚至使斑块趋于缩小、消退，对严重病变尤为明显。

③无论是有患冠心病危险因素的人或是冠心病患者，也无论他们的总胆固醇水平升高是否显著，他汀类药物均可显著降低这些患者的冠心病发生率（如心绞痛、心肌梗死）、冠心病病死率、冠心病致残率（如心力衰竭、严重心律失常），同时使其发生脑卒中的危险也明显减小。近年来，研究者将他汀类药物与其他几类调脂药物作比较，结果表明，他汀类药物是目前唯一能大幅度降低血脂胆固醇（平均下降22.9%）和冠心病病死率、致残率（下降约1/3）的药物。

④近年来发现，急性心肌梗死后立即服用他汀类调脂药物的患者，在发生心肌梗死后30 天内意外事件（心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、猝死等）的发生率明显低于不服用者。

⑤目前上市的他汀类药物安全有效，可长期服用。如全球已有6000 万以上的患者在服用阿托伐他汀。

20.他汀类调脂药物除调脂外还有哪些作用和用途？

他汀类调脂药物卓越疗效，不仅来自对血脂的调整，还得益于许多其他作用。

①改善血管内皮功能，促进与血管内皮功能有关的血管扩张。

附表4 调脂药物的选用参考

②抗氧化作用，减少氧化低密度脂蛋白的形成，从而有助于减少粥样斑块脂质侵入血管内膜，抑制斑块发展。

③抗炎作用，研究表明粥样硬化斑块的发生与发展实际上是一个炎性过程，尤其是在斑块变得不稳定、破裂，形成血栓，最终导致心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死的过程中，炎症起着极为重要的作用。最近，他汀类药物的抗炎作用也受到了其他学科（如风湿科）医生们的注意。

④抑制或破坏影响粥样斑块稳定性的某些酶，从而有益于稳定粥样硬化斑块，减少冠心病急性事件的发生。

⑤抑制斑块内纤维组织增生，延缓斑块发展。

⑥抗凝、抗血栓作用。

基于以上，他汀类药物有以下用途：

①防治心脑血管病：多个大规模临床实验表明，作为冠心病一级、二级预防用药，可使冠心病发生率降低25%～60%，死亡危险性降低30%。还可显著降低心绞痛和脑血管意外发生的危险，减少介入冠状动脉旁路移植和冠状动脉造影的概率。目前认为，他汀类药物是唯一能降低冠心病患者总病死率的药物。他汀类药物用于动脉瘤，还可直接作用于瘤体壁细胞，增加瘤体壁的坚固性，使其不易破裂。以往认为，动脉硬化一旦形成，就无治愈的可能，只能逐渐加重，最新研究表明：强化调脂可能逆转动脉粥样硬化，这就动摇了动脉粥样硬化不可治愈的传统观念。

②保护肾脏：他汀类药物可通过减少脂代谢异常而减轻肾脏损伤，又可直接作用于肾脏，减低肾脏损伤，减轻肾小球硬化，延缓肾功能衰竭，特别是对糖尿病肾病有较好的疗效。

③治疗骨质疏松：他汀类药物可促进骨的形成，增加骨密度，修复骨的细微结构，使骨骼健壮，降低骨折危险。有研究发现，他汀类药物可使骨折发生率降低45%；即使短期应用，也对骨骼有保护作用。

④治疗胆汁性肝硬化：近期研究认为，他汀类药物有抗纤维化作用，可用于治疗胆汁性肝硬化。

⑤防治老年痴呆症：有人在调脂研究中发现，胆固醇高的老年人应用他汀类药物，患老年性痴呆的可能性比不用者低70%。

21.他汀类药物与哪些药物或食物有不良反应？

多数他汀类药物由肝脏细胞色素酶P450（CY P450）进行代谢，因此，同其他与细胞色素酶药物代谢系统有关的药物或食物合用时会发生不良反应。如联合应用他汀类和贝特类药物会增加发生肌病的危险。例如吉非贝齐通过抑制细胞色素氧化酶（P450-3A4）而升高他汀类药物浓度，还可能抑制他汀类药物葡糖醛酸化，从而导致不良反应发生。

可干扰他汀类药物代谢的药物如下。

①药酶诱导剂：苯妥因、巴比妥类、利血平、曲格列酮、卡马西平。

他汀类药物与上述药物合用，可使上述药物血药浓度降低，作用减退。

②药酶抑制剂：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、大环内酯类、三环类抗抑制药、环孢素、硫氮䓬酮、维拉帕米、胺碘酮、皮质激素类、蛋白酶抑制剂。

上述药物与他汀类药物合用时，会使他汀类药物的血药浓度升高，易引起肌病。

他汀类药物还不宜与下列食品同服：葡萄柚（西柚）、胡柚、佛手、白酒。上述食品如与他汀类药物同用，则可在肝药酶的影响下，使他汀类药物血药浓度升高，从而引起肌病或使转氨酶升高。

22.常用的他汀类调脂药物有哪些？其各自特点是什么？如何应用？

①洛伐他汀：商品名为美降之，为第一个上市的他汀类药物，能使胆固醇合成减少，也能降低低密度脂蛋白胆固醇，增高高密度脂蛋白胆固醇，降低甘油三酯，对以胆固醇升高为主的混合型血脂异常患者，服用本品也能有效。另外，还可促进动脉粥样硬化病变的消退。

常用量为每天晚饭后服10～20mg，连用4 周无显效，可加至40mg，最大日用量不超过80mg。

②辛伐他汀：商品名舒降之。本品对于HMG-CoA 还原酶的抑制强度是洛伐他汀的2 倍；在相同剂量下，其降低胆固醇的作用比洛伐他汀稍强。本品中度降低TG 和升高HDL-C。治疗2 周，可见疗效，4～6 周达高峰。

常用剂量为每天1 次，10～20mg，晚餐后服用（有利于吸收），最大剂量每天不超过80mg。

③普伐他汀：商品名为普拉固。本品作用与洛伐他汀相同，每天口服10mg和20mg，就可使LDL-C 分别降低20%和31%，其作用比洛伐他汀弱。普伐他汀还具有独特的非降脂作用，可稳定斑块，减少血小板血栓形成，恢复内皮功能，减少炎症反应，因此对心脏起保护作用，由于本品具有以上作用，因而可防治冠状动脉粥样硬化和冠心病。

本品主要用于单用饮食不能控制的高胆固醇血症。口服，每天10mg，每天1 次或分2 次。最高剂量为每天20mg。

④氟伐他汀：商品名为来适可。在高胆固醇血症和混合性血脂紊乱的患者中，本品可以减少总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白胆固醇水平，在使用药物2 周内出现良好治疗效果，另外，本品还能延缓患者冠状动脉粥样硬化的进展。

常用剂量为一次20～40mg，每天1 次，晚餐时或睡前服。

⑤阿托伐他汀：商品名为立普妥，是一种新型合成的他汀类调脂药物，是全世界应用最广泛的调脂药物，它对降低TC、LDL-C 的作用优于上述的几个他汀类药，它有明显的调脂疗效，通过阻断肝脏中生产胆固醇酯的作用，使血液中胆固醇降低，特别是降低LDL-C。另外，它还有抗动脉粥样硬化的作用，减少脂质浸润和泡沫细胞的形成，稳定斑块，防止动脉粥样硬化斑块破裂的作用，故用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症，也用于冠心病、脑卒中的防治。

常用量为成人一次口服10～20mg，每天1 次，晚餐时服用。剂量可按需要调整，最大剂量不超过每天80mg。

23.他汀类调酯药物有哪些不良反应？

大多数人对他汀类药物的耐受性良好。其一般的不良反应包括头痛、失眠、抑郁，以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。其主要的不良反应有两个方面，即对肝脏和肌肉的损害。

大约有10%的患者服用他汀类药物后会引起肝脏转氨酶升高，可升高到正常值3 倍以上，服药剂量大则转氨酶升高的可能性也大；剂量小，升高的可能性也小些，在转氨酶升高的情况下，如立即停药，通常在2～3 个月之内，就可恢复至正常水平。

他汀类药物最严重的不良反应是肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌痛症状，并伴CK 升高。横纹肌溶解指有肌肉症状，伴CK 显著升高超过正常上限的10 倍，常有褐色尿和肌红蛋白尿，甚至出现急性肾坏死，严重者可引起死亡。

24.什么是他汀类调脂药物引起的肌病？

他汀类调脂药物的不良反应之一是引起肌病。肌病是涉及肌肉的疾病，可以是获得性，也可以是遗传性。肌病损害的是肌肉组织，大部分会影响全身肌肉。肌炎是常见的一种肌病，肌痛是其症状之一。肌痛时仅肌肉疼痛或无力，不伴随肌酸激酶升高；肌炎则在具有肌痛症状的同时还有肌酸激酶升高。绝大多数肌病首先出现在近躯干的部位，如胸部肌肉、上肢骨端和大腿肌肉，有可能发展为横纹肌溶解。患者如服用他汀类药物后出现肌痛症状，应立即告诉医生。

25.什么是他汀类调脂药物引起的横纹肌溶解症？

当患者服用他汀类调脂药物后，发生了肌病，患者没有重视或医生未能正确诊断，如继续服药，则可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，也就是横纹肌溶解症。这种疾病可因肌肉细胞产生毒性物质而导致肾损害。其症状包括肌痛症状，同时伴有肌酸激酶（CK）明显升高，超过正常上限（男性15～105U/L，女性10～80U/L）的10 倍，肌酐升高，出现棕色尿和肌红蛋白。肌红蛋白是骨骼肌里一种含铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌红蛋白被释放到血液里，肌红蛋白会被肾脏滤过，因而有可能堵塞肾组织，肌红蛋白分解成某些有毒物质，也会导致肾功能衰竭而死亡。横纹肌溶解症发生率为1/10000，可发生在任何年龄、性别和人种身上。

26.如何防范他汀类调脂药物引起的肌病？

防范他汀类调脂药物引起肌病应注意以下几个问题：

①严格掌握适应证：在用其他冶法无效且胆固醇水平超过7.8mmol/L 时方考虑用该药。

②必须从小剂量开始：从小剂量开始服用，药物调整时间当在4 周左右，尤其增大剂量时，必须有4 周以上的间隙时间。

③服用前应测肌酸激酶（CK），特别是70 岁以上老人。

④用药过程中出现肌痛、肌无力，应考虑药源性肌病的可能，应及时告诉医生并停药。

27.应用他汀类调脂药物引起肌酸激酶（CK）升高对临床有何指导意义？

不同的他汀类药物引起肌肉不适的发生率不同，严重者发生率极微（＜10/1000000）；除肌病易感患者外，不一定要测CK。

肌痛、无力症状可以耐受者，CK 升高小于正常值5 倍者（轻度升高），可维持原剂量或减量；CK 值升高大于5 倍正常值的患者（中度），应暂停用药。

肌痛或无力严重者，无论CK 水平如何，应停用他汀类调脂药物，待症状消失后再以小剂量试用，或换用其他药物。

肌肉损害最经常发生于合并多种疾病和（或）使用多种药物治疗的患者，当使用大剂量他汀类药物或与其他药物合用时，肌炎发生率增加，这些药物包括贝特类、烟酸类、大环内酯类、环孢素、某些抗真菌药。因此，使用上述药物时，应测CK 值。

横纹肌溶解时CK 显著升高超过正常上限10 倍和肌酐升高，常伴有褐色尿和肌红蛋白尿。