影响女性急性冠脉综合征患者戒烟的主要因素

郭金胜，袁如玉，李广平

（天津医科大学第二医院心脏科，天津 300211）

据WHO统计全球有2亿以上妇女吸烟，至少1亿在发达国家，1亿在发展中国家。发达国家24%的妇女吸烟，发展中国家为7%，但是发展中国家的女性吸烟人数在迅速增长，到2025年发展中国家妇女的吸烟率将增至20%。据估计从上个世纪50年代至上世纪末有1 000万妇女因为吸烟导致死亡，而急性冠脉综合征是其致死的主要原因。李洪珍等[1]资料显示目前中国有烟民3.5亿，其中女烟民数量已达2 000万，并呈现不断增长的趋势。因此，女性吸烟问题亟待解决。本文旨在研究影响女性急性冠脉综合征患者戒烟的主要因素,从而在以后的临床工作中更有效的帮助患者戒烟。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年3月～2009年3月住院治疗的女性ACS患者480人，均根据临床症状及冠状动脉造影、心电图、心脏超声、血心肌梗死标记物等检查手段以确诊，年龄43～92岁，平均年龄（69±9.4）岁，其中正在吸烟者81人，占16.9%，曾经吸烟者36人，占7.5%，戒烟时间均在5年以上。

1.2 研究方法 掌握患者入院之前的吸烟情况，记录住院时的血脂水平，并对吸烟患者出院以后的吸烟情况进行随访，获取目前的吸烟情况及戒烟的原因、复吸的原因、曾经吸烟患者戒烟的原因等相关信息。

2 结果

2.1 3组患者之间血脂水平的比较 见表1。

2.2 影响女性ACS患者戒烟的主要因素

表1 3组患者之间血脂水平的比较

2.2.1 患者的病情越严重越容易戒烟 戒烟组的28人中保守治疗、狭窄<70%未植入支架、复杂病变不能支架及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例分别为[5(17.9%)]、[1(3.6%)]、[4(14.3%)]、[18(64.3%)]，而未戒烟组的53人所占比例分别为[37(69.8%)]、[3(5.7%)]、[3(5.7%)]、[10(18.9%)],其中保守治疗和PCI的比例两组之间具有统计学差异(P<0.01)，而狭窄<70%未植入支架、复杂病变不能支架的比例无统计学差异(P＞0.05)。

2.2.2 患者对病情了解的越多越容易戒烟 戒烟组中对病情充分了解的比例[12(42.9%)]远高于未戒烟组[4(7.5%)]，对病情毫无了解或稍有了解的比例[4(14.3)]则远低于未戒烟组[27(50.9%)]，而对病情大体了解者的比例戒烟组 [12(42.9%)]与未戒烟组[22(41.5%)]之间则无明显差别，随着对病情了解的深入，戒烟的人数也越来越多，而对病情大体了解者则处于戒烟与吸烟的边缘。

2.2.3 接受过医生戒烟教育的患者更容易戒烟 戒烟组中因为医生戒烟教育而戒烟者5人，占17.9%，因为疾病本身者13人，占46.4%，二者皆有者9人，占32.1%，而因家人劝告者仅1人，占3.6%，这说明医生的戒烟教育是促使患者戒烟的重要原因，但是住院期间接受过医生戒烟教育者只有56人,仅占69.1%。

2.2.4 曾经吸烟患者戒烟的原因 曾经吸烟患者36人，其戒烟的原因与以上戒烟患者基本相同。

2.3 复吸的原因 复吸的3例患者，戒烟时间最短为1个月，最长为半年。其中2人因无法抗拒烟瘾，1人因无法摆脱周围环境。

3 讨论

吸烟是冠心病的独立危险因素，可通过多种途径促进冠心病的发生、发展。Richard等[2]研究发现,烟草中的有害物质，如一氧化碳、尼古丁等可造成心肌缺氧，诱发冠脉痉挛，并导致冠状动脉内皮的损伤，通过促进内皮细胞分泌肿瘤坏死因子，抑制内皮细胞生长；干扰脂代谢，使高密度脂蛋白(HDL)减少，低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)增加，并促进低密度脂蛋白胆固醇在血管内皮下的沉积而形成粥样斑块，再通过上调巨噬细胞内金属基质酶表达和分泌，形成不稳定性粥样斑块；使血浆纤维蛋白原水平升高，导致凝血系统功能紊乱，并通过影响花生四烯酸代谢，减少前列环素生成，使血管收缩、血小板聚集能力增强，促进血栓的形成。尼古丁可活化中性粒细胞，促进中性粒细胞与内皮细胞黏附，进而内皮细胞表达细胞间黏附分子-1等炎症介质，促使内皮功能障碍，当动脉粥样硬化斑块表面出现极微小的裂痕并有血栓形成时，冠脉内皮快速释放组织纤溶酶原，促进动脉血栓形成引起不稳定性心绞痛或急性心肌梗死。长期吸烟还可降低冠脉血管扩张功能，增加血液粘稠度，从而导致并加重冠脉粥样斑块的不稳定性。

女性的吸烟率虽然远低于男性，但是吸烟对女性的危害要明显高于男性。Donzé等[3]研究发现，吸烟使男性患心脏病的时间提前6年，而使女性患心脏病的时间提前到14年。如果女性和男性每天吸烟量相等，那女性发生心肌梗死的危险性是男性的2倍。吸烟的同时口服避孕药的妇女更易患心脏病，发生心肌梗死的几率是一般女性200%。这可能与吸烟使女性体内的雌激素水平下降有关。雌激素对女性心血管具有保护作用，它可以通过影响脂代谢来降低血清中LDL及TG水平。Hsia等[4]研究表明，绝经后TC、LDL、TG均明显升高，补充雌激素后则其水平降低，并且雌激素能使HDL维持在较高水平；雌激素可直接作用于冠脉内皮细胞发挥其抗动脉粥样硬化的作用。女性绝经后血中雌激素水平锐减，从而对心血管的保护作用减低。而吸烟会使女性的绝经期提前到来，使雌激素分泌紊乱，降低了雌激素抵御心脏病风险的能力，从而使女性患冠心病的时间提前。恰恰与吸烟相反，戒烟会使患者心血管风险下降，而且戒烟永远不会太迟。当然，越早戒烟越早获益。Ichiro等[5]研究认为，在戒烟后的5年内.心血管疾病的风险会大幅度的下降，并且随着时间的推移，风险程度可进一步下降，戒烟15年后心血管疾病死亡率跟从不吸烟的人基本相同。胡大一等[6]认为,戒烟可使冠心病的远期死亡风险降低36%，而他汀降低29%、β受体阻滞剂降低23%、ACEI降低23%，阿司匹林降低15%。戒烟不仅可使冠心病的发病率和病死率下降，而且也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施，每挽救一个生命年的费用为2 000～6 000美元，而降血压治疗为9 000～26 000美元，降血脂治疗为50 000～196 000美元，因此积极开展戒烟工作对维护我国人民心血管健康有着重要意义。

本调查研究显示,患者住院期间对病情了解的越多、自身的疾病越重越容易戒烟。文中对病情的分级虽然不符合病情分级标准，但是对于患者而言,保守治疗就说明病情轻，PCI就说明病情重，所以经过PCI治疗的患者戒烟的人数较保守治疗的高，患者的这种错误认识也是因为医生没有充分向患者说明病情所造成的。医生的戒烟教育也是促使其戒烟的主要原因，但是医生在这方面做的工作还远远不到位，住院期间接受过医生戒烟教育的患者仅占69.1%，所以医生应当不断加强对病人的戒烟教育和对病人病情的解释工作，让患者充分了解自己的病情以及吸烟的危害性，从而帮助患者更有效地戒烟。医生不但可以利用专业知识帮助吸烟者戒烟，而且医生在戒烟方面的权威性和说服力远胜过吸烟者的家人。研究显示，约70%的戒烟成功者是通过医生的戒烟教育实现的[6]，由此可见医生在患者戒烟中发挥的重要作用。我国吸烟者的戒烟率低的重要原因之一是医生没有充分发挥其在戒烟中的作用，在以后的工作中我们应当加强这方面的工作。在未戒烟的患者中超过90%是因为无法抗拒烟瘾，本文复吸的3例患者中，亦有2人是因为烟瘾，故对于这样的患者,医生应当积极建议其到医院接受正规的戒烟治疗,并告诫她们戒烟后远离导致其复吸的周围环境，真正的摆脱烟瘾。医生是人民健康的守护者，中国戒烟运动应从医生开始。

本研究旨在分析影响女性急性冠脉综合征患者戒烟的主要因素并强调吸烟的危害和戒烟的益处，阐明医生在戒烟方面的地位和作用，以改善我国医务人员忽视戒烟教育的现状，为吸烟患者提供切实有效的帮助，真正把“预防为主”的治疗理念落实到实际工作中来。

[1]李洪珍，王济东.妇女吸烟的流行趋势与对策[J].国外医学社会医学分册，1997，14(4)：56

[2]Richard B，Dwayne R，John F.Does cigarette smoking have an independenteffecton coronary heartdisease incidence in the elderly[J].Public Health，1991，81(5):1251

[3]DonzéJ，Ruffieux C，Cornuz J.Determinants of smoking and cessation in olderwomen[J].Age Ageing，2007，36(1):53

[4]Hsia J，Langer RD，Manson JE，et al.Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease:Thewomen’shealth initiative[J].Arch Intern Med，2006，166(3):357

[5]Ichiro K，Graham A，Walter C，et al.Smoking cessation and time course of decreased risksof coronary heart disease inmiddle-aged women[J].Arch Intern Med,1994，154(6):169

[6]胡大一，马长生，李帮清，等.中国心血管医生临床戒烟实践共识[J].中华内科杂志，2008，47(7)：125