晚期产后出血105例临床分析

晚期产后出血是指胎儿娩出后24小时以内失血量超过500ml，是分娩晚期严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位[1]。本文对北京市通州区潞河医院2000年12月～2008年12月晚期产后出血105例患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 北京市通州区潞河医院2000年12月～2008年12月间足月分娩者7052例，其中，剖宫产2934例，占41.61%。8年间晚期产后出血105例，占1.49%；年龄21～41岁，平均年龄24.52岁；剖宫产47例，阴道分娩58例；产后2周内发病者67人，2～4周发病者31人，4周以上发病者7人。

附表1 产后出血发病因素与分娩方式的关系（例）

附表2 晚期产后出血发病因素及出血时间的关系（例）

1.2 诊断标准 分娩24小时后，在产褥期内发生的阴道大量出血，一次或多次，持续或间断，出血总量在4000ml以上。

1.3 统计学方法 构成比采用百分率，统计方法采用χ2检验。

2 结果

2.1 晚期产后出血的发病因素 胎盘、蜕膜滞留40例，占38.10%；子宫复旧不良26例，占24.76%；宫内感染（子宫内膜炎）13例，占12.38%；剖宫产切口感染、血肿10例，占9.52%；重度贫血和子宫黏膜下肌瘤分别是8例，占7.62%。

2.2 晚期产后出血发生情况与分娩方式的关系 105例产后出血有阴道分娩58例，剖宫产4 7例，两组比较差异无显著性（χ2=2.11，P＞0.05）。阴道分娩中胎盘、蜕膜滞留32例，占55.17%；子宫复旧不良10例，占17.24%；剖宫产中子宫复旧不良16例，占34.04%；剖宫产切口感染、血肿10例，占21.28%。见附表1。

2.3 晚期产后出血发病因素及出血时间的关系 见附表2。

3 讨论

3.1 资料表明，8年间北京市通州区潞河医院晚期产后出血105例，发病率占分娩总数的1.49%，与我国产后出血发病率2%～3%[1]相比略低。产后出血的原因为胎盘、蜕膜滞留，子宫复旧不全，宫内感染（子宫内膜炎），剖宫产切口感染、血肿，与《中华妇产科学》一致[2]。

3.2 晚期产后出血的主要原因是胎盘、蜕膜滞留，子宫复旧不良，宫内感染。胎盘、蜕膜滞留以阴道分娩者多见，并且多发生在产后2周内。当胎盘部分残留时，残留的组织发生变性、机化甚至形成息肉，当其坏死脱落液化基底部血管时引起大出血。胎盘残留绝大多数与第三产程处理不当有关，所以重视第三产程的处理，及时应用缩宫素（在胎儿娩出后即使用缩宫素），帮助胎盘娩出，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，避免造成胎盘胎膜残留。如胎儿娩出后15分钟，胎盘尚未有剥离的迹象，可行人工剥离胎盘术，术后应仔细检查胎盘胎膜，纱布擦拭宫腔。疑有残留时要立即清宫，清宫后加强抗生素和缩宫素的使用，避免发生胎盘胎膜滞留，子宫复旧不良及宫腔感染，避免晚期产后出血的发生。胎盘附着部位子宫复旧不良是在胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落使血窦重新开放，引起胎盘附着部位大量出血，而非胎盘本身病变，与胎盘过大，巨大儿，羊水过多，宫腔感染等因素有关。对复旧不良的产妇可及时使用子宫收缩剂，按摩子宫等方法改善情况[3][4]，并应督促产妇早下床活动，促进恶露排出，大大减少子宫复旧不良引起的产后出血。

3.3 剖宫产术后切口感染、血肿常常导致切口愈合不良甚至裂开，该病往往出血多，病情重，后果严重。多发生在子宫下段横切口的两端，局部感染、坏死至肠线脱落，血管开放而引起大出血。在平时工作中，笔者体会到，对于剖宫产产后出血处理要慎重，不能盲目清宫，因为剖宫产造成胎盘、蜕膜残留的几率很小。但对于产褥期子宫切口愈合不牢固，若为切口裂开行清宫术则能引起更大的出血，应经B超确诊后再做处理。

临床工作要严格掌握剖宫产适应症，术中操作动作要轻柔，避免切口延长，一般以10cm为宜，遇有较大的出血行缝扎止血。子宫切口位置不要过低，过低则宫颈纤维组织增多，肌细胞减少，组织愈合能力差，并且切口薄厚不一，不易吻合切口，影响切口愈合。对于有可能发生感染者，应加强抗菌素的使用，避免术后感染、子宫裂开致晚期产后出血。

总之，晚期产后出血可危及患者生命，应加强产前保健，正确处理产程，做好产后宣教，注意防止局部伤口感染，加强产褥期护理，防止产褥期感染，早期下床活动，坚持母乳喂养，以降低晚期产后出血的发生率，保障产妇的安全和健康。