透视过度介入治疗

随着我国步入老龄化社会，老年慢性病成为国民的主体就诊方向，其中心脑血管疾病尤为突出。在过度医疗成为世界性问题的今天，介入治疗（诊断）作为治疗心脑血管疾病的主要手段，自然也很难“出淤泥而不染”。就此，记者采访了中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长、北京大学人民医院心脏病专家胡大一教授，请他谈谈介入治疗过程中种种过度医疗。

“科技崇拜”导致过度检查

今年3月出版的《新英格兰医学杂志》刊登了一项最新研究指出，美国人接受了过多的医学检查，其中每年超过100万人做了冠脉造影（简称冠造)，然而，做这项检查的患者中，近2/3未发现严重的血管病变。

曾有心内科医生这样形容，“造影是日光灯，心电图和听诊器是煤油灯，我们已经有日光灯了，还要煤油灯干嘛？”不仅医生如此，患者自身对科学技术的盲目崇拜和信任客观上也成为过度检查的助推器。记者在北京多家医院的心内科了解到，许多患者主动要求做冠造检查以求确诊病情，以此决定是否手术。对此，胡大一说，用高科技手段给这些患者戴冠心病帽子的做法是没有科学依据的，许多患者只是精神压力过大，事实上并不存在严重的病情。

胡大一教授指出：“在我国，有些医院半数以上的冠造检查结果都是正常的。我并不是说冠造检查都是不必要的，但是如此高的阴性结果提示，医生在考虑患者是否要做冠造时，应该更谨慎些，除了巨大的花费，还有手术带来的各种风险。”他举例说，对于一个绝经期之前无冠心病家族史，无危险因素，有不典型胸痛，伴有心电图的非特异性改变的女性，患冠心病的几率很小，大多数没有必要做CT和冠造。因为这些检查不但对患者的诊治无益，射线的照射将可能带给她们一生不必要的癌症风险。

往往不恰当和过度检查会造成最直接的不良后果就是医疗资源浪费。冠造还会令将近1%接受检查的患者发生中风或心梗。因此，医生在决定患者是否接受冠造检查时，不仅要慎重考虑花费问题，还要重视由此带来的各种风险。

医生的主观诱导导致过度介入治疗

不仅是冠造，在此之前，美国另一项研究发现，40%的支架患者并没有从中获益，换言之，不少患者不该放支架而接受了支架治疗。近日，北京某三级医院在为一位70岁患者置入11个支架后，患者于手术第二天死亡。无独有偶，据台湾《联合报》报道，李登辉也曾在接受治疗时，至少被放了11个心脏支架，甚至还有另一种说法是13个。

日前，卫生部质量控制中心公布了一组数字，2009年，我国冠脉介入治疗人数是24万，比2008年的18万增加了33.7%，且平均每个心脏病人的心脏里都放了3个支架。一般来说，放心脏支架的数目应该是1～3个，但近年来，我国在介入治疗上的特点倾向于做的病人多、放的支架多，特别是放药物支架多。作为一种新技术，介入治疗的发展是好事，但操作过程中的不规范行为会导致良莠不齐、泥沙俱下的现象。

这不能排除部分医生有意夸大病情，诱导患者。在一次安贞医院召开的关于慢病管理的座谈会上，内蒙古医学院附属医院王涛教授收到一封病人给他发的邮件，上面写的就是患者在当地诊断是70%的动脉狭窄，当地的医生要求放支架。患者在网上查询后向他咨询并把影像资料传过来，王教授的诊断结论是不到50%，建议他去医院做彩超进一步鉴定，最后经多位专家鉴定是20%。如果患者在当地，很可能就放了支架，但是事实上患者既不需要支架，也不需要手术，只要健康规律的饮食以及药物治疗就完全可以了。

支架治疗不是一劳永逸

1977年，世界首例冠状动脉介入手术在瑞士完成，开创了介入治疗心脏病学的新纪元。30多年来，心脏介入治疗得到迅速发展和广泛普及，目前已成为心脏病治疗的主要手段，也是新世纪心血管医学发展最重要的成就之一。上世纪80年代初，美国正在发展的介入技术，可以替代一部分搭桥手术，避免开胸的创伤。但是这项技术推广到我国，在普及的过程中，却不断发现一些新问题，如对介入技术的盲从。

前面提到的因置入11个支架后死亡的老人，其尸检结果是支架放得太多，导致血管阻塞，形成血栓致死。北京某三级医院一位心血管病内科医师指出，“支架并不是心血管疾病的可靠‘救星’。心脏支架一旦安放，就再也拿不出来了。放得越多，支架里面发生狭窄的几率就越高，一定数量的支架内会发生阻塞，血管就会再一次狭窄。因此支架放置数目越多，支架内发生阻塞的几率就越大。”对此，复旦大学附属中山医院教授陈灏珠说：“其实人的冠状动脉内，能放支架的节段并不长，因此很难想象十几个支架放进去是什么样的状况。”任何一种方法都不能完全避免出现血管再狭窄的情况。已放置支架多年的患者，最大的危险是血液有可能在支架里凝固形成血栓，所以支架手术后要终生服用防止血液凝固的药物。

胡大一教授举了一个反例说，他的老师也是一位著名的心脏科医生，研究了一辈子冠心病。老教授每天都绕着医院散步，在他70岁的时侯，快走、爬楼时出现咽喉部发紧的症状，休息3到5分钟缓解，凭着丰富的临床经验，他给自己诊断为“冠心病心绞痛”。不过，老教授没去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式的基础上，坚持口服他汀和冠心病药物。现在他已经87岁高龄，可以轻松爬上二楼。2009年的冠脉CT检查显示，他的血管狭窄程度很轻。

欧美以及国内心脏病学会制定的介入治疗指南中都有规定，冠脉造影发现病变引起70%以上的狭窄时才应该放支架，50%～70%属于一个边缘地带，要结合病人的具体情况决定，50%以下的狭窄则不考虑放支架。但现在有些医生对指征掌握得比较不严谨，倾向于多放。目前中国使用药物支架的百分率比一些发达国家还要高。

胡大一教授说，“过度医疗是全球性问题，产生的原因涉及各个层面，既包括趋利化，即利益的诱惑和引导，也有现代医学本身的先天缺陷。单纯的生物医学模式推动了学科的分化和生物技术的快速发展，但同时也使医学离人文和服务对象渐行渐远，导致了科学主义、技术至上的倾向。学科越分越细，医学生本硕博连读，很快就进入一个具体的操作领域，忽视了对患者的全面分析，见病变不见患者。”在技术高度发展的背景下，医生热爱技术，但不能技术崇拜，注意恰当使用技术，避免过度医疗。以往的按支架和手术数量付费的机制和趋利性，如医院不恰当地重视毛收入和大型设备的成本定期回收，也是过度医疗的推手。美国耶鲁大学心脏病学家哈兰·克鲁姆霍尔博士曾对此分析说，导致此问题的症结在于医生害怕出现漏诊，因此吃官司。胡大一教授也表示，病人求生的本能导致他们错误地认为多做些检查，就可以对疾病了解得更多些而导致检查的不恰当使用，甚至滥用。他强调，多一项不必要的检查，开一个不恰当的大处方，都只是一次性的过度医疗，但把不该放的支架放入患者体内，患者除了要支付支架和手术费用以外，还要终生服用抗血小板药物，由此带来的精神压力，药物对人体带来的出血风险及进行其他手术时带来的困难和危险，都是终生性的。

避免过度医疗重要的是制订标准

美国杜克大学曼尼什·帕特尔博士曾公开表示，生物技术不是解决人类健康问题的根本，医生应该根据患者的症状、年龄及病史等情况，评估患者的冠心病风险，根据患者的病情为其安排适当的检查。患者也应该向医生问清接受该检查的必要性、危险性以及有无其他选择等。对此，胡大一教授也表示，这个标准的制订，需要有政府的干预、医保的介入，临床医生、卫生经济学者、公共卫生学者共同参与，以保证标准的科学性、公平性和可操作性。他以新加坡为例，其医保部门明确规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个支架的费用，如果超过3个，一来医保部门不给报销，二来医生还要向专门的委员会陈述放入过多支架的理由，以此来控制过度医疗。