剖宫产时行子宫肌瘤剔除术102例临床分析

冯忠民,秦晓怡,冯婷婷

(江苏省灌云县人民医院妇产科,江苏连云港,222200)

妊娠合并子宫肌瘤在临床上并不少见,其发病率约占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～2.6%[1],由于肌瘤小,又无临床症状,实际发病率远远超过以上数字,对剖宫产同时是否行肌瘤剔除术,一直有争议,近年来,很多学者都在讨论此术式的利弊,本院对102例妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2010年1月期间本院在行剖宫产时对妊娠合并子宫肌瘤的102例患者(观察组)行子宫肌瘤剔除术。患者有剖宫产指证,年龄21～40岁,平均 30.34±2.45岁,孕周 36～ 42+4周,初产妇58例,经产妇44例,浆膜下肌瘤33例,肌壁间肌瘤60例,粘膜下9例,单发性肌瘤89例,多发性肌瘤13例,最大的肌瘤是肌壁间肌瘤直径为22 cm。

选择无严重合并症、并发症单纯行剖宫产术患者100例作为对照组,年龄19～38岁,平均29.23±2.31岁,孕周35+6～41+2,初产妇52例,经产妇48例,2组产妇年龄、孕周、胎次等相关因素进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均选用硬膜外麻醉,剖宫产术采用下腹正中纵切口或耻骨联合上横切口口,子宫下段取横切口。观察组患者行剖宫产,取出胎儿及胎盘,清理宫腔后先常规缝合切口肌层,再剔除肌瘤:用缩宫素在肌瘤周边注射入肌层,若是宫体上的肌瘤,在瘤体上一般沿最长轴切开肌层达瘤核,以艾力斯钳夹瘤体,以手指钝性剥离出瘤核,基底部的大血管需单独缝扎,过深的瘤腔需单独8字或间断缝合1～3针,依据瘤腔的大小,再连续缝合瘤腔余下肌层,最后连续褥式包埋缝合浆膜层;但若是粘膜下肌瘤,可先剔除肌瘤;若肌瘤紧邻切口,可经切口缘处分离出瘤体,缝合关闭瘤腔,再常规缝合切口肌层。术毕常规米索前列醇2片放置直肠,对照组则依据宫缩情况而定。2组常规围手术期用抗生素,术后用缩宫素10U点滴3d,术后病理均为子宫肌瘤或伴有良性病变。

1.3 观察指标

观察2组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、术后病率等。

2 结 果

2.1 2组手术时间、出血量比较

观察组手术时间较对照组明显加长(P<0.01),手术出血量、肛门恢复排气时间、产褥病率、住院天数等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组手术情况比较( ±s)

表1 2组手术情况比较( ±s)

与对照组比较,＊＊P<0.01。

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)肛门排气时间(d)术后住院时间(d)产褥病率[例(%)]观察组 102 58±14＊＊ 358±84 1.8±0.8 5.3±1.6 9对照组 100 41±11 337±69 1.6±0.9 4.9±1.4 7

3 讨 论

3.1 可行性

剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除术,多年来一直有2种观点[2],传统的观点是将肌瘤留在体内,原因是:①技术上的难度;②足月妊娠时子宫高度充血,可能发生术中难以控制的大出血;③对这一附加手术的意义认识不足。近年的观点认为[3]:剖宫产留下肌瘤是留下隐患,因肌瘤影响子宫复旧、恶露时间长,甚至继发感染,患者还面临2次手术,增加了经济、心里负担。随着妇产科手术及麻醉技术的普遍提高,可吸收线的应用,宫缩剂品种的不断增多,医师对顽固性产后出血等危急重症患者抢救水平的提升,上述问题迎刃而解。北京协和医院曾对40例大型子宫肌瘤合并妊娠者在剖宫产同时行肌瘤剔除术[2],分析后认为:肌瘤剔除并未明显增加整个手术的出血量,故剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。从表1中可见我院观察组与对照组在手术出血量、术后病率、住院天数等方面无统计学差异,未发生因肌瘤剔除术形成血肿2次手术的,未发生因肌瘤剔除而切除子宫的例子。

3.2 注意事项

作者的体会是:①一般先行剖宫产取出胎儿胎盘后缝合切口,再剔除肌瘤,以减少出血量,除粘膜下肌瘤经宫腔内剔除术或者肌瘤在切口附近。②尽量减少出血:剔除肌瘤时可追加缩宫剂在瘤体四周,视肌瘤的部位及大小或估计手术时间的长短,决定是否用止血带穿过子宫颈内口上方的阔韧带无血管区,或助手按压子宫峡部水平以减少出血。③减少子宫的切口数:尽量从1个切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除;肌瘤在剖宫产切口附近时可从切口缘处分离瘤体;④寻找肌瘤界限:妊娠合并肌瘤一般界限清楚,我们的体会是在肌瘤变性时界限有时不清,可凭手感体会瘤体与周围肌层的质地不同,并将瘤体向外挤压,切口逐步深入,瘤体会自动外突此时层次便自然显露清晰。还有学者认为[4]寻找界限有其它办法:一是要切深一些,最好切入肌瘤,层次会显露,二是要钝性剥离,再以艾力斯将其拧出。⑤子宫肌壁的修剪:在肌瘤剔除后,可对多余的子宫壁加以修剪,但不能修剪过多,以防缝合时张力过大造成组织切割,出血,反复缝合止血[5-8]。⑥勿留死腔:肌瘤剔除后势必留下大小不等的腔隙,如果不能关闭这些“死腔”,腔内会聚集血液,成为术后发热、感染甚至2次手术的根源,止血是关键,我院是在瘤体拧出前对其基底部或对出血凶猛的局部供瘤血管进行局部缝扎,对最深的瘤腔处需单独8字或间断缝合1～3针(防止后面的连续缝合拉线不紧或子宫收缩后线的松动),依据瘤腔的大小再连续缝合余下肌层。⑦减少粘连的发生:我院对切口的浆膜层采用连续褥式缝合,将毛糙面包埋,使子宫表面光滑无缝线外露,最大程度地减少了周围脏器粘连的概率,此与同济大学附属第一妇婴保健院的包埋缝合[9]不谋而合。⑧选择合适的病例:迟心左[10]认为选择合适的病例如:Hb>100 g/L,浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、子宫切口周围肌瘤、向宫腔或腹腔突出的边缘清楚的肌壁间肌瘤可剔除;相反对边缘不清的肌瘤、阔韧带内、宫角部、宫颈部肌瘤,应放弃性肌瘤剔除术,以及患者合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重情况时,以不剔除为好,可在产后定期复查。⑨其它方面:术前的沟通很重要,一定不要先向患者保证能将瘤体全部剔除,需告知剖宫产同时行肌瘤剔除可能发生的风险,做好术前备血,选派技术熟练者主刀,安排高级职称者在台下应对可能发生的意外情况,术后加强子宫收缩及病房的观察。

总之,剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的,但不可为了剔除肌瘤而不顾其它因素,必须依据瘤体部位、大小及患者的全身情况、医院当时的条件、术者的技术水平等综合因素考虑是否可行肌瘤剔除,安全为佳。

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2006:325.

[2]连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:421.

[3]刘新民.妇产科手术学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2005:204.

[4]郎景和.妇科手术笔记[M].第 1版.北京:中国科学技术出版社,2001:68.

[5]韩树萍.剖宫产术中行子宫肌瘤剜除术的临床分析[J].中国临床实用医学,2009,3(9):75.

[6]柴文玲.剖宫产术中行子宫肌瘤剜除术的临床分析[J].检验医学与临床,2008,5(20):1252.

[7]胡金华.剖宫产术中对合并子宫肌瘤临床处理分析[J].临床医学工程,2008,15(9):14.

[8]张庆.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中处理的临床探讨[J].医药论坛杂志,2008,29(13):79.

[9]周颖,邵敬於.剖宫产同时行子宫肌壁间肌瘤剥除手术方法的探讨[J].现代妇产科进展,2008,17(12):950.

[10]迟心左.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的病例选择[J].中国妇幼保健,2007,22:4779.