平板运动试验对冠心病诊断价值探讨

万 进,陈晓虎,王振兴

(江苏省中医院心内科,江苏南京,210029)

冠心病严重危害着人类健康,及早诊断有重要意义。常规的导管法冠状动脉造影术是诊断冠心病的“金标准”,但其检查费用高,而且有一定的危险性[1-2]。心电图平板运动试验已广泛用于临床,成为评价心肌缺血及协助诊断冠心病的无创性检查方法之一。现以本院38例冠状动脉造影结果为标准,探讨心电图平板运动试验在冠心病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选38例患者为近5年至本院就诊者,经病史、体检及心电图检查疑诊为冠心病,其中男29例,女9例,平均年龄(59.06±11.05)岁,所有患者均在就诊后15 d内接受冠状动脉造影和心电图平板运动试验检查。

1.2 方法

1.2.1 运动试验:运动平板机为美国产marquette型Series2000,按Bruce方案作次极量负荷运动试验,即达到90%的最大量。运动中密切监测心率、血压,描记常规12导联心电图,测定基础心率 静息时和运动后3 min和7 min心率。极量运动的目标心率:220-年龄(次/min),次极量运动的目标心率:195-年龄(次/min)。Bruce方案共7级 ,每级运动时间3 min,运动速度和坡度逐级增加 ,每隔2 min记录12导同步心电图 ,每隔3 min测量血压1次。诊断标准以目前国内试用的阳性标准(黄宛标准)。具体如下:①运动中或运动后出现ST段缺血型下降 ≥0.1 mV或ST段指数异常,即ST段下降 ≥0.1 mV,ST下降值(mm)与ST段倾斜值(mm.s)之和 ≥0;②运动中出现心绞痛;③出现严重心律失常,如多源性室性期前收缩、窦性心动过速、房颤、房室传导延迟、不完全或完全性房室传导阻滞,窦房传导阻滞。

1.2.2 冠状动脉造影:采用Judkins方法,右股动脉或桡动脉穿刺。选择多体位左、右冠状动脉造影,以通用直径法估测冠状动脉大分支狭窄程度,冠脉狭窄程度以狭窄处血管直径减少的百分率表示,若其中任何1支狭窄≥50%者为阳性(冠心病);冠状动脉正常或狭窄<50%者为阴性(正常),作为正常对照组。根据冠状动脉狭窄支数分为单支病变(1支血管狭窄≥50%)和多支病变(2支及2支以上血管狭窄≥50%)。具体分为狭窄<50%,50%～74%,75%～94%,95%～99%和100%共5种程度。

1.3 统计学方法

运用医学统计分析软件进行统计学处理。计量资料以表示,计数资料以频率和百分率表示,率的比较采用u检验。敏感性为[真阳性/(真阳性+假阴性)]×100%;特异性为[真阴性/(假阳性十真阴性)]×100%;假阳性率为1-特异性;假阴性率为1-敏感性;准确性为[(真阳性+真阴性)/受检人数]×100%;阳性预测值为[真阳性∕(真阳性+假阳性)]×100%;阴性预测值为[真阴性/(假阴性+真阴性)]×100%。

2 结 果

2.1 平板运动试验与冠状动脉造影

平板运动试验与冠状动脉造影结果比较见表1。平板运动试验的定位诊断与冠状动脉造影结果显示,可信性依次是:前降支、右冠状动脉(RCA)、左回旋支(表2)。

表1 平板运动试验与冠状动脉造影结果比较[例(%)]

表2 平板运动试验的诊断定位与冠状动脉造影结果比较[例(%)]

2.2 平板运动试验

心电图平板运动试验检查结果显示,诊断冠心病的敏感性为79.2%(19/24);特异性为57.1%(8/14);准确性为71.1%(27/38)。假阳性率为42.9%,假阴性率为20.8%,阳性预测值为76%,阴性预测值为61.5%。假阳性6例中女5例、男1例(P<0.01)。

2.3 冠状动脉造影

冠状动脉造影结果显示,冠状动脉造影阳性和平板运动试验阳性的多为双支和3支冠状动脉狭窄或单支病变狭窄程度较重的情况。其中双支和多支冠状动脉病变者运动试验的阳性率显著高于单支病变(P<0.05),见表3。

表3 不同冠状动脉病变的平板运动阳性率比较[例(%)]

2.4 血管病变狭窄程度与平板运动试验

运动试验结果显示,血管狭窄50%～74%组运动试验阳性率最高,其次是75%～100%组,两组与<50%组比较差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 血管病变狭窄程度与运动试验结果

3 讨 论

晚近有学者[3-4]对心电图平板运动试验诊断冠心病价值做了研究,基本对其较高的诊断价值作了肯定,但目前尚无具体的数据定论,各项指标波动范围还较大。本文患者采用心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为79.2%(19/24);特异性为57.1%(8/14);准确性71.1%(27/38)。与国内外文献总结以冠状动脉造影对比评价运动试验诊断冠心病平均敏感性为(68.10±16.10)%,而平均特异性为(77.10±15.10)%基本一致[5],说明平板运动试验的敏感性较高,但特异性较低。

尽管活动平板试验已广泛应用于检测运动诱发的心肌缺血,但其敏感性相对较低,尤其是对单支病变的检出[6]。本研究结果显示双支及多支冠脉病变者平板运动试验阳性率高达81.2%,显著高于单支冠状动脉病变者阳性率(62.5%)(P<0.01),得出与文献相近的结果[5]。从定位情况分析:前壁导联ST段下移诊断前降支的可靠性达75%,其次是RCA达57%,下壁导联假阳性率最高(43%)。且平板运动试验结果两组间亦有差异,狭窄50%～74%组运动试验阳性率最高(90%)。冠脉狭窄≥50%组与<50%(正常对照组)患者比较,前者年龄较大男性更多运动试验阳性所占比例更高。本组资料中有1例患者运动中血压下降(收缩压下降>40 mmHg),由于有胸痛史,推断为器质性心脏病所致,考虑为冠状动脉多支病变,经冠脉造影证实为3支病变。有1例并发晕厥,冠脉照影除外冠心病,为迷走神经反射性晕厥。有1例并发右室源性室速,提示RCA病变,照影证实RCA狭窄达60%。

本研究表明根据心电图平板运动试验检出心肌缺血的部位可以推断相关动脉病变 ,前壁、前间壁前侧壁及广泛前壁的心电变化对预测前降支(LAD)的病变具有高度的敏感性及特异性,与有关报道相近[7]。心电图平板运动试验阴性者冠心病可能性极小,若心电图检查与心电图平板运动试验均呈阴性者排除冠心病有较大可能。相对心电图平板运动试验的高阳性预测值,其阴性预测值偏低(61.5%),主要与其假阳性率较高有关,尤其是女性。所以在应用心电图平板运动试验辅助诊断时必须要考虑多种因素的影响 ,以排除其假阳性。

本文心电图平板运动试验假阳性共6例,其原因主要有:①自主神经功能紊乱。本文假阳性女性为5例,年龄在55左右,为绝经期妇女,存在内分泌失调;②高血压;③X-综合征,有1例男性患者,存在冠状动脉微血管病变;④糖尿病和高脂血症;⑤Reynold综合征,有1例女性为干燥综合征的心肌损害;⑥冠状动脉肌桥,有1例女性患者,经冠脉造影为前降支心肌桥。心肌桥[8]为冠状动脉分支走行异常致使心脏收缩期该段冠状动脉受到心肌挤压而出现管腔狭窄,不仅出现在心脏收缩期,还可以持续到舒张期大部,可引起心肌缺血症状。患者运动试验出现假阴性的原因包括[3]:①单支冠脉病变、狭窄程度较轻者易出现运动试验假阴性;②病变进展缓慢,狭窄的单支冠脉供血区域较小,已建立良好的侧支循环,运动时可不表现心肌缺血;③运动量不足;④血管狭窄部位相互对应,其结果可显示静息心电图正常及平板运动试验阴性;⑤某些药物,例如硝酸甘油可能防止缺血,而某些传导障碍(束支传导阻滞)心电图表现可能会被掩盖[9]。本文因病例数较少,统计分析容易出现一些偏差。在条件允许时应加大样本进行研究。

[1]曹丽华,肖传实.三种无创检查方法诊断冠心病的价值[J].中国心血管杂志.2006,11(2):115.

[2]李保,刘卓敏,李运乾,等.冠状动脉造影与三种无创性检查诊断冠心病的对比分析[J].中华心血管病杂志,1999,27(2):105.

[3]赵晓东,李鹏.运动试验在冠心病临床诊断中的价值[J].临床心电学杂志,2008,17(6):4189.

[4]张苏明,彭钰,周蓉.三种无创检查对冠心病的诊断价值[J].江苏医药,2009,35(10):1123.

[5]潘晓杰,杨延宗,林春燕,等.影响平板运动试验诊断冠心病准确性的因素分析[J].临床心电学杂志,2003,12(2):96.

[6]Gianrossi R,Detrano R,M ulvihill O,et al.Exercise induced STdepression.Circulation,1989,80:87.

[7]曹丽华,肖传.三种无创检查方法诊断冠心病的价值[J].中国心血管杂志,2006,11(2):115.

[8]Alegrial JR,Herrmann J,Holmes Jr DR,et al.Myocardial bridging[J].Eur Heart J,2005,26:1159.

[8]Kramer N,Susmano A,Shekelle RB.The”false negative”treadmill exercise test and left ventricular dysfunction[J].Circulation,1978,57(4):763.