乳腺癌彩色多普勒超声血流信号表现与Nottingham预后指数的相关性

沈智勇 Shen，Zhiyong

胡 兵2 Hu，Bing

吴名凤1 Wu，Mingfeng

张建兵3 Zhang，Jianbing

1.226361 江苏南通

南通市肿瘤医院 超声科

2.200233 上海

上海交通大学附属第六人民医院超声医学科 上海超声医学研究所

3.226361 江苏南通

南通市肿瘤医院病理科

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。早期发现、早期诊断及找到一种判断预后的检测指标对于合理选择治疗方案、提高生存率、降低死亡率具有重要意义。彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）可以早期诊断乳腺癌。CDFI与诺丁汉预后指数（Nottingham Prognostic Index，NPI）检测作为判断乳腺癌预后指标尚未见报道。本研究将CDFI和NPI结合起来，研究其相关性，以了解从影像学的角度来判断肿瘤预后的可行性。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾分析2008-01～2009-09在江苏南通市肿瘤医院住院的乳腺癌患者73例。患者均为女性，年龄31～80岁，平均52岁。术后病理检查诊断均为浸润性导管癌。

1.2 超声检查采用PHILIPS iu22、ATL-5000彩色超声诊断仪，线阵宽频探头频率为7～12MHz。患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳房。采用直接接触法，在乳房表面做放射状扫查，对乳房各区域依次进行连续性对比扫查。先行二维超声，了解病灶部位、大小、形态、内部回声，腋窝淋巴结有无肿大。然后用CDFI检查，CDFI增益调至不产生噪声的最大灵敏度，能量输出调至能清晰显示所检血管，脉冲多普勒取样容积视血管而定（1.5～2mm），校正声束与血流夹角（≤60°）。仔细观察病灶周边及内部血流情况，根据肿块内血流信号的丰富程度分为4个等级。0级：肿块内未见血流信号；l级：少量血流，可见1～2处点状血流；2级：中等血流，可见3～4处点状血流或1条管壁清晰的血管，其长度接近或超过肿块的半径；3级：丰富血流，可见4处以上点状血流，或2条管壁清晰的血管。

1.3 Nottingham Prognostic Index结果判断标准对切除肿瘤组织进行病理检查，测量肿瘤大小，评价腋窝淋巴结转移情况。采用石蜡玻片HE染色，镜下进行组织学分级。指数公式：NPI=［肿瘤大小（cm）×0.2］＋［淋巴结状态（1～3）］＋ ［组织学分级（1～3）］（淋巴结状态分期：1期无淋巴结转移，2期1～3个淋巴结转移，3期＞4个淋巴结转移）［1］。在临床实践中可以确定3个预后组：数值＜3.4为预后良好组；数值在3.4～5.4为预后中等组；数值＞5.4为预后不良组［2］。

1.4 随访全部乳腺癌患者手术后的目前生存状况生存状态分为：健康存活、目前已有转移、目前死亡。随访方式：通过电话、信件。随访时间：术后4个月至2年。

1.5 统计学方法采用SAS 8.2统计软件，CDFI分级与NPI计数关系采用秩相关检验。CDFI分级与预后关系采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

CDFI 0级NPI＜3.4、3.4～5.4、＞5.4例数分别为9、3、1；CDFI 1级 NPI 3组例数分别为5、5、4；CDFI 2级NPI 3组例数分别为4、11、9，CDFI 3级NPI例数分别为1、8、13。经过秩相关检验r=0.487 28，P＜0.000 1。CDFI分级与NPI计数关系见表1。CDFI、淋巴结转移、组织学分级见图1～4。乳腺癌患者术后目前生存状态随访结果：血流信号0级、1级的患者均健康生存；血流信号2级患者中有1例发现骨转移，1例死亡；血流信号3级患者中，1例发生肺转移，3例死亡。血流信号分级与患者生存状态存在相关性（χ2=4.642 4，P=0.031 2），CDFI分级与预后关系见表2。

表1 CDFl分级与NPl计数关系（例）

表2 CDFI分级与预后关系（例）

3 讨论

乳腺癌是富血供肿瘤，血管生成是恶性肿瘤发生过程中的特征性改变，CDFI可以敏感显示恶性肿瘤内的血流信号［3］。本研究将CDFI和NPI结合起来，研究其相关性，以期从影像学的角度来大致判断肿瘤的预后。

3.1 NPI与预后的关系乳腺癌肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态常常被用来判断患者的预后。肿瘤大小是强预后因子［4］，肿瘤越大，转移的可能性越大；组织学分级越高，生存时间越短［5］，淋巴结受侵犯越多，预后越差。Nottingham预后指数综合采用3项预后因素：肿瘤大小、组织学分级和淋巴结状态。临床实践中可以确定3个预后组：数值＜3.4为预后良好组；数值在3.4～5.4为预后中等组；数值＞5.4为预后不良组。预期15年良好组的生存率为80%，中等组为42%，不良组为13%［2］。2007年有统计NPI 2～3.4的10年生存率为93%～96%，NPI 3.4～5.4的10年生存率为74%～81%，NPI 5.4～6.8的10年生存率为38%～55%［6］。

3.2 CDFI与NPI的相关性本组资料显示，血流信号分级低者，NPI计数低者例数相对较多，而NPI计数较高者例数相对较少。相反，血流信号分级较高者，NPI计数低者例数少，而NPI计数高者例数多。随着血流分级的增加，NPI有逐渐增高的倾向。秩相关检验，r=0.487 28，P＜0.000 1，表明CDFI与NPI之间存在相关性，提示随着血流信号的增加，NPI也相应增加。NPI由肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态三者组成。CDFI与三者关系密切：首先，肿瘤的生长依赖于血供，肿瘤分泌血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor），刺激肿瘤生长，体积增大；肿瘤越大，内部需要的血供越多，因此肿块大小对血流丰富度的影响较大［7］。其次：不同分化程度的浸润性导管癌的血流有差异，分化好的肿瘤血流相对较少，分化差的肿瘤血流多［7］。第三，既往报道［8］显示乳腺癌CDFI分级0～1级者淋巴结转移率为32.6%（15／46），而CDFI分级2～3级者淋巴结转移率为66.7%（24／36）。血流信号丰富者，腋下淋巴结肿大更多见，肿瘤侵袭力更强。因此，肿瘤内彩色血流信号丰富程度与腋窝淋巴结发生转移密切相关［9］。总之，血流信号与肿瘤大小、组织学分化、淋巴结转移有关，即总体上与NPI相关。

3.3 血流信号与预后的关系本研究随访了全部乳腺癌患者手术后的情况，随访患者手术后时间为4个月至2年。患者生存状态分为：健康存活、目前已有转移、死亡。结果发现：血流信号0级、1级的病人均健康生存，血流信号2级患者中有1例发现骨转移，1例死亡；而手术前血流信号3级的患者中，1例发生肺转移，3例已死亡。血流信号分级与患者生存状态存在相关性，统计分析，χ2=4.642 4，P=0.031 2。提示血流信号稀少者，患者的生存状态较好，而血流信号丰富者，患者的生存状态较差。因此，血管形成影响肿瘤的浸润和转移，是重要的预后因子［10］。

研究显示：血管生成是乳腺癌进展过程的重要因素，在诸多临床病理因素中，乳腺癌血管生成与NPI积分密切相关。NPI积分越高，恶性程度越大，血管生成能力越强。随访结果也证明了血流信号丰富程度与患者生存状态相关联，血流信号越丰富，预后越差。彩色多普勒超声检查乳腺肿瘤血流信号，可能在一定程度上为判断患者的预后、反映患者的肿瘤生物学性质提供了一条简便途径。超声造影剂通过增强背向散射能大大增强多普勒信号，从而显示低速和低流量的血管，可以提供更多的信息［11］。因此，未来有望对将超声造影与NPI积分相结合判断患者的预后进行更细致、深入的研究。

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