臂丛神经阻滞两点入路双重阻滞法在临床中的应用

白星子

臂丛神经阻滞麻醉,他有阻滞区域的限制,选择阻滞入路要考虑到手术部位、可能的并发症及麻醉者的经验[1]。而上肢手术多以外伤为主,而且多是复合外伤,伤处既在上臂又在前臂或手,神经支配群既在尺侧又在桡侧。以往临床医生常采用单一入路法进行阻滞,单纯斜角肌间沟或腋路臂丛神经阻滞方法也能提供良好的阻滞效果,但时常有部分(尺或桡)神经分支阻滞效果不完善,不能满足术中镇痛,笔者采用了两点入路双重阻滞,阻滞完善率明显提高,收到了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选择拟行上肢手术,切口或伤口较复杂,ASA分级Ⅰ ～Ⅱ级的患者 108例;其中男 84例,女 24例,年龄 15～64岁,体重 40～80 kg,分两组(S组与 D组),每组54例,其中S组采用两点入路法,D组采用单一入路法阻滞。

1.2 阻滞方法 S组行斜角肌间沟和腋路两点入路阻滞。患者仰卧,头偏向对侧,先嘱患者抬头,找到胸锁乳突肌后缘下方的前、中斜角肌的间隙,在此间隙与环状软骨水平交叉处穿刺,刺激臂丛神经引发异感或肌颤搐时,回吸无血后注入0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%罗哌卡因 1.5mg/kg混合液 20～30ml,轻轻按压斜角肌间沟近端 5min,然后嘱患者上肢外展 90°,肘外旋屈曲,在腋窝顶端触动腋动脉,用两个穿刺针分别在腋动脉上、下缘垂直进针,有突破感,观察到两针随动脉搏动,然后各注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%罗哌卡因 1.5mg/k混合液 10～15ml,两点注入局麻药共计 40～45ml,注入的药量根据体重调整。D组选择单一入路,或肌间沟(a)或锁骨上(b)或腋路(c)。选择哪一入路要根据伤情而定。肌间沟和腋路的操作方法、用药浓度同上,药量 20～30ml。锁骨上路行斜角肌旁入路,嘱患者头偏向对侧,触摸到锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘,找到斜肌间沟进针,寻找臂丛神经引发异感或触及第一肋骨面稍退针注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%罗哌卡因 1.5mg/k混合液20～ 30ml。

1.3 观察指标 ①各分支阻滞完善所需的时间;②阻滞效果:于注药后 5m in开始,用针刺法每隔 5m in测定臂丛神经阻滞范围及其各分支支配区痛觉缺失情况,如注药后 40 min痛觉仍未消失,则视为该支神经未被阻滞;③并发症。

2 结果

S组与D组中的各组比较,各分支神经阻滞完善所需要的时间均缩短(P＜0.05或 0.01)见表 1。完善率普遍增高,(P＜0.05或 0.01)见表 2。并发症:D组中 a组术后 1例出现上肢肌痛;b组术后 2例出现局部小血肿;c组 3例出现局部小血肿;S组术后局部小血肿。

表1 各组患者各分支阻滞完善所需要的时间的比较(min,n=50,±s)

表1 各组患者各分支阻滞完善所需要的时间的比较(min,n=50,±s)

组别 桡神经 尺神经 肌皮神经 正中神经 腋神经 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经D组 a 16±5 25±6 17±5 15±6 21±5 24±7 25±6 b 15±6 24±7 16±5 15±5 20±6 25±5 24±7 c 20±7 15±5 25±7 20±6 27±5 16±7 26±6 S组 13±5 12±6 15±7 13±5 19±5 16±6 20±5

表2 各组患者各分支阻滞完善率的比较(%)

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉各方法都有阻滞的区域限制性,这与神经解剖特点有着密切的关系。上臂、肘部、前臂及手部各种手术需要阻滞C5～8全部和 T1分支脊神经前、后根运动和感觉神经纤维组成上、中、下神经干及其分支所支配的区域,而这些分支在手部又相互交叉支配,给臂丛神经阻滞完善带来一定困难,因此单一入路往往回出现某一感觉或运动神经分支阻滞不完善。如果靠家大局麻药剂量或加大容量,会造成许多不良反应和并发症的发生。肌间沟阻滞法对 C5～7(上、中神经干)阻滞效果好,而对尺神经(C8～T1)往往阻滞延迟或不全,所以这一入路适合上臂和肩部的手术而不适合前臂和手的手术。锁骨上入路虽可阻滞全部的臂丛神经,但尺神经完善率较桡侧差,并且该方法的并发症较多,及易出现气胸和误入血管,对麻醉者的经验要求高[1],临床上不常用。由于肌皮神经和臂内侧皮神经已穿出鞘膜腋路法不能阻滞上述两个神经,故不适合肘以上的手术[1]。腋路臂丛神经阻滞对C6～8和 T1(中、下神经干)效果佳。实践证明每个入路都有其薄弱之处,而临床上经常遇到的是较复杂的外伤,伤既在桡侧又在尺侧;既在上臂又在前臂和手的外伤。传统的单一入路阻滞法常出现阻滞不完善现象,其发生率为 10%～20%[2-4],给患者带来痛苦,给术者带来不便。而两点入路法两路同时作用,既可弥补各分支神经阻滞完善的相互间的不足,又可分散药液的总容量,阻滞达到 C5～8全部和 C5～8全部和 T1范围,以互相是臂丛神经阻滞效果更趋于完善,同时腋路容易阻滞T1,在腋鞘外内侧走行所支配的区域,有利于缓解或延长捆扎止血带所引起的不适和疼痛,而且不增加并发症的发生,故值得临床推广应用。

[1] Hurford WE,Bailin MT,Davison JK,Haspel KL,Rosow G.临床麻醉手册.辽宁科学技术出版社,205-214.

[2] Pere P,Pitkanen M,Tuominen M,et al.and radiological comparison of perivascular and truananarterial techniques of axillary brachial plexus block.Br JAnaesth,1993,70:276-279.

[3] Youssef MS,Desgrand DA.Comparison of two mthods of axillary brachial plexusanaesthesia.Br JAnaesth,1988,60:841-844.

[4] Goldberg ME,Gregg C,larijani GE,et al.Acompanrisan of three methodsof axillary approach to braghial pexus blockade for upper extremity surgery.Anaesthesiology,1987,66:814-816.