吴 煊,云 叶
(1.内蒙古自治区包头市蒙医中医医院,内蒙古包头 014040;2.内蒙古自治区包头市第四医院,内蒙古包头 014030)
糖尿病肾病(diabetes nephrosis,DN)是糖尿病常见的并发症,是糖尿病全身性微血管病变表现之一,该病的特点是进行性发展,5~10年后即可出现终末期肾衰竭,致残、致死率高[1]。临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿,晚期出现严重肾衰竭[2],是糖尿病患者的主要死亡原因之一。因此,早期预防,早期治疗是很重要的。本研究通过使用双嘧达莫与阿魏酸钠联合治疗DN,疗效显著,现报道如下:
2009年2月~2010年2月应用双嘧达莫与阿魏酸钠治疗DN患者60例,均为蒙医中医医院内分泌科住院患者,诊断符合WHO糖尿病及DN诊断标准[3-5],除外其他肾病、心功能不全、糖尿病急性并发症、泌尿系统感染、高血压、发热、急慢性肾炎、短期高蛋白饮食等其他疾病引起的蛋白尿及肾功能损害,其中,男32例,女28例;年龄32~72岁,平均52岁;病程5~16年。60例均成持续性蛋白尿,尿蛋白0.84~6.50 g/L,其中24 h尿白蛋白排泄率(UAER)20~200 ml/min的DN患者22例,属于DN早期,其余尿UAER>200 ml/min的38例为临床肾病。
所有患者均接受低盐、优质蛋白糖尿病饮食,血压控制在 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下,空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下。应用双嘧达莫30 mg加入生理盐水200 ml内静滴,阿魏酸钠300 mg加入生理盐水200 ml内静滴,每日1次,疗程4周。
UAER、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿内皮素(ET-1)。对比观察用药前后各项指标的变化。
应用SPSS 10.0软件进行统计学分析,数据以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验。
60例DN患者应用双嘧达莫与阿魏酸钠后,尿白蛋白排泄率、肾功能及内皮素的变化见表1。由表1可知,60例DN患者,使用双嘧达莫与阿魏酸钠治疗后的BUN、SCr、UAER、ET-1 等指标显著下降(P<0.01)。
表1 治疗前后尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮比较(±s)Tab.1 Comparison of urinary albumin excretion rate,serum creatinine and urea nitrogen before and after the treatment(±s)
表1 治疗前后尿白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮比较(±s)Tab.1 Comparison of urinary albumin excretion rate,serum creatinine and urea nitrogen before and after the treatment(±s)
与治疗前比较,*P<0.01Compared with before treatment,*P<0.01
组别 尿白蛋白排泄率(ml/min)323.19±20.25 66.14±26.80*治疗前(n=60)治疗后(n=60)BUN(mmol/L)10.23±3.86 5.15±2.02*SCr(μmol/L)128.21±35.60 80.81±29.23*ET-1(ng/L)80.45±12.22 45.23±5.63*
近年来随着我国人口人均寿命延长,生活饮食习惯、结构的改变,糖尿病的患病率呈直线上升趋势,且由于治疗方法的改善,生存时间的增加,从而肾脏及其他并发症也增加。DN是糖尿病的慢性微血管病变,也是糖尿病最常见的并发症之一,早期可毫无临床症状,晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱甚至危及生命。DN与其他慢性并发症一样,是复杂的、多因素的,其中包括:血糖控制不佳、遗传因素、蛋白质的过量摄入、高血压、高血脂、血小板功能改变,肾脏的血液动力学异常等。DN的临床表现变化极大,其临床表现主要取决于DN的分期及其肾衰竭的程度。一般说来,DN可分为五期:Ⅰ期为肾小球高滤过期;Ⅱ期为“寂静期”;Ⅲ期为持续性微量白蛋白尿期;Ⅳ期为临床蛋白尿期;Ⅴ期为肾衰竭期。
近年研究发现,内皮素(endothelin,ET,尤其是 ET-1)在DN的发生、发展中起着重要作用[6]。ET是内皮细胞分泌出来的一种含21个氨基酸残基的短肽,在人体内具有广泛的生物学作用,是迄今所知的体内作用最强和作用时间最持久的缩血管物质,而且还是一个强大的炎症介质。ET和肾脏功能的关系密切,肾脏既是ET合成和代谢的重要场所,又是起生物效应的靶器官。生理状态下,ET合成和释放量很低,但研究表明,在不同类型肾脏损伤时,ET和ET受体均明显增多,ET合成和分泌的增加,主要从两个方面对肾脏产生影响:①通过诱导促增殖基因表达、促进肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)、血小板源生长因子(PDGF)等多种增殖因子的分泌,直接或者间接地促使血管平滑肌和系膜细胞增殖;②通过其强大的缩血管作用,尤其是收缩入球动脉强于出球动脉,引起肾血流和肾小球滤过率显著降低,加重球内高压、高灌注、高滤过,最终导致肾小球损害及硬化。
DN治疗的关键在于在其可逆期进行治疗和干预。对已有明显肾病的患者应尽可能减慢肾小球滤过率的下降和SCr上升的速度,以减慢肾脏损害的速度。笔者在糖尿病常规治疗基础上,采用双嘧达莫与阿魏酸钠联合治疗DN,取得了明显疗效,临床观察发现无论临床疗效、UAER、BUN、SCr、ET-1相关参数均有明显改善,有显著性差异。研究表明,双嘧达莫其机制可能是抑制肾脏血栓素合成扩张出球小动脉,使肾小球毛细血管内压降低,从而减少蛋白尿。阿魏酸钠(3-甲氧基-4-羟基-苯丙烯酸钠)是中药川芎中主要成分阿魏酸的钠盐,是一类新的非肽类ET受体拮抗剂,阿魏酸可拮抗ET对肾脏的作用,阻断增殖,改善球内“三高”,作用机制可能与拮抗ET有关。其苯乙烯结构具有明显拮抗ET-1生物效应,拮抗ET-1致收缩效应与致增殖效应,起到调节体内TXA2/PGI2的平衡,抑制血小板聚集、改善肾小球血流动力学异常,抗蛋白质非酶糖基化、抗氧化和清除自由基、抑制炎症反应等作用,从而有效减少蛋白尿,改善肾功能,延缓DN的发展。综上所述,阿魏酸钠可以改善早期DN患者的肾功能,延缓肾脏损害。
[1]林兰,倪青,董彦敏.糖尿病肾病的病因学研究述评[J].医学研究通讯,2000,29(2):16-20.
[2]孙颖立.西医内科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2005.
[3]陈灏珠.内科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1989:723-726.
[4]施景珠.糖尿病肾病[J].中华肾脏病杂志,1993,9(5):297-299.
[5]钱立荣.糖尿病临床指南[M].北京:北京医科大学出版社,2000:214-218.
[6]徐丹.内皮素与慢性肾功能不全[J].国外医学:泌尿系统分册,2001,21(1):40-42.