酒石酸布托啡诺用于分娩镇痛的最佳剂量探讨

申小勤，栾春梅

（南通大学附属泰州人民医院麻醉科，江苏泰州 225300）

硬膜外镇痛药配伍局麻药，已经广泛应用于分娩镇痛，效果较为满意[1]。酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因，分别作为新型的混合型阿片受体激动药与长效酰胺类局麻药，其用于分娩镇痛的可行性还需明确。为此，本研究比较不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用于分娩镇痛，以分析其最佳剂量与副作用，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2009年6月～2010年6月间主动要求行分娩镇痛、健康、单胎、足月临产初产妇100例随机分成4个治疗组。两组产妇无产科合并症，无阴道分娩禁忌证以及硬膜外麻醉禁忌证，年龄、体重、孕周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 镇痛方法

观察组待产妇在宫口开2～3 cm时，先行阴道检查无异常，由麻醉医师选择L2～3或L3～4椎间隙行硬膜外腔穿刺并向头侧置管3～4 cm，回抽无返流后注入1.3%盐酸利多卡因3 ml，严密观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒，确认导管在硬膜外腔后，首次注入配置的麻醉混合液5 ml[A组：50 ml中含1.192%甲磺酸罗哌卡因（山东鲁抗）7.5 ml、酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞）1 mg，即终浓度为0.178 8%甲磺酸罗哌卡因和0.002%酒石酸布托啡诺；B组：50 ml中含1.192%甲磺酸罗哌卡因7.5 ml、布托啡诺2 mg；C组：50 ml中含1.192%甲磺酸罗哌卡因7.5 ml、布托啡诺3 mg；D组：50 ml中含 1.192%甲磺酸罗哌卡因7.5 ml]。将导管连接于微电脑自控输注泵，以后视产妇疼痛情况，通过此泵酌情追加剂量。PCEA选用LCP模式（即负荷剂量+持续剂量+产妇自控镇痛量）：持续剂量5 ml/h，自控量为单次4 ml，锁定时间15 min。宫口开全停止自控输注泵。

表1 四组一般情况比较Tab.1 The general conditions comparison of four groups

1.3 观察项目

①观察产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每隔30 min记录1次。②镇痛效果：采用视觉模拟评分（VAS），0～10分。产妇疼痛开始缓解时间（T1）、疼痛完全缓解持续时间（T2）。③胎心监护仪检测宫缩及胎心变化。④产程图记录产程。⑤记录分娩方式，新生儿Apgar评分。

1.4 注意事项

①必须开放静脉后方可进行麻醉操作。②观察血压、心率、呼吸等生命体征。③椎管内麻醉时严格无菌操作。④预先准备抢救药品及器具。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料与计数资料分别采用t检验与χ2检验进行统计学处理，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果

四组产妇镇痛前均感觉到中重度的疼痛，VAS评分间差异均无统计学意义，镇痛后第一、二和三产程镇痛效果都比较满意，组间比较，差异无统计学意义，见表2。随着布托啡诺浓度的提高T1逐渐缩短，与D组比较，B、C组T1明显缩短。随着使用布托啡诺剂量的增加T2延长，与D组比较，B、C组T2明显延长，见表3。

表2 四组不同时间点VAS评分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

表2 四组不同时间点VAS评分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

组别 镇痛前 第一产程 第二产程 第三产程A组B组C组D组8.26±1.23 8.15±1.12 8.23±1.67 8.21±1.54 3.62±1.22 3.90±1.30 3.98±1.92 4.36±1.76 4.12±1.27 4.17±1.38 4.22±1.64 4.56±1.59 2.35±1.16 2.22±1.11 2.42±1.25 3.70±1.42

表3 四组 T1与T2时间（±s，min）Tab.3 T1 and T2 in four groups（±s，min）

与D组比较，*P＜0.05Compared with D group，*P＜0.05

组别 T1 T2 A组B组C组D组14.32±4.24 10.21±3.22*8.12±3.20*18.66±3.79 104.06±11.27 145.56±14.12*185.32±14.54*94.54±9.43

2.2 产程情况、分娩方式及新生儿Apgar评分

与D组比较，A、B、C三组的第一、第二、第三产程四组间差异无统计学意义。四组分娩方式及新生儿娩出后的Apgar评分比较，差异也无统计学意义。见表4。

2.3 不良反应情况

随着布托啡诺剂量的增加嗜睡的发生率增加，A组和D组未见嗜睡，B组中有1例产妇出现嗜睡，而C组有4例产妇出现嗜睡，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有产妇均易被唤醒。四组产妇均未出现高血压、恶心呕吐和瘙痒症。

表4 产程情况、分娩方式及新生儿Apgar评分Tab.4 The time of labor course，mode of delivery and Apgar scores

3 讨论

理想的分娩镇痛必须具备以下特征:对母婴影响小，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程；必要时满足手术的需要[2]。芬太尼联合盐酸罗哌卡因广泛应用于分娩镇痛，可产生协同作用，减少各自用药量，从而降低不良反应[3]。酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因，分别作为新型的混合型阿片受体激动药与长效酰胺类局麻药，其用于分娩镇痛的临床有效性和安全性有待进一步评估[4-5]。为此，本研究比较不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用于分娩镇痛，以寻求布托啡诺的最适浓度。

布托啡诺属于吗啡喃的衍生物，一种高选择性的κ受体激动剂，部分拮抗μ受体，对σ受体几乎没有作用[6]。该药能有效地减轻中度及重度疼痛，镇痛效价是吗啡的5～8倍，同时具有镇静作用，很少出现欣快及不愉快的感觉。布托啡诺主要用于术后中度和重度疼痛，其不良反应主要有嗜睡、头昏、恶心、呕吐等。甲磺酸罗哌卡因是一种通过更改酸根研制出的新型国产长效酰胺类局麻药，是将盐酸罗哌卡因的盐酸根替换成甲磺酸根研制成的，其起局麻药作用机制的阳离子与盐酸罗哌卡因产生局麻药机制的阳离子相同，故其药理作用与盐酸罗哌卡因相同[7]。其对感觉神经纤维具有较高的选择性，镇痛作用明显，较少发生中枢神经系统及心血管系统毒性反应；低浓度时对运动神经阻滞较轻，感觉和运动阻滞分离程度高，故适用于硬膜外镇痛[8]。本研究表明，不同浓度的酒石酸布托啡诺与甲磺酸罗哌卡因联合应用镇痛效果较明显。同时四组之间在镇痛效果、产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分方面比较，差异无统计学意义，说明其对产妇与新生儿影响小。此外，笔者发现，硬膜外给药0.178 8%甲磺酸罗哌卡因加0.004%或0.006%布托啡诺比单独用罗哌卡因镇痛的T1更快，而T2更长。进一步的不良反应观察发现，随着布托啡诺剂量的增加嗜睡的发生率增加，A组和D组未见嗜睡，B组中有1例产妇出现嗜睡，而C组有4例产妇出现嗜睡，说明0.006%布托啡诺增加产妇嗜睡的发生率。四组产妇均未出现头昏、恶心、呕吐等。因此，硬膜外给药0.004%布托啡诺与0.1788%甲磺酸罗哌卡因是分娩镇痛的最佳剂量。

综上所述，0.004%布托啡诺与0.178 8%甲磺酸罗哌卡因是分娩镇痛的最佳剂量，能产生更快的镇痛起效时间和延长完全镇痛时间，对母婴安全有效，值得临床推广应用。

[1]Visser WA,Dijkstra A,Albrayak M,et al.Spinal anesthesia for intrapartum cesarean delivery following epidural labor analgesia:a retrospective cohort study[J].Can J Anaesth,2009,56(8):577-583.

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