主动免疫联合绒毛膜促性腺激素治疗原因不明习惯性流产临床疗效观察

李咏梅，张 丽，申小静，杨 光，刘 玲

（河南省人口和计划生育科研院生殖技术研究室，河南郑州 450002）

临床上连续3次或以上的反复自发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）称为习惯性流产（habitual abortion，HA）[1]，对于RSA应及早查找病因和积极治疗。排除了遗传、内分泌、生殖器官解剖异常、生殖系统感染和自身免疫性疾病等的习惯性流产称为原因不明习惯性流产（unexplained habitual abortion，UHA），或原因不明反复自发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。UHA 是产科的一大难题，目前没有很确切的治疗方法。自1981年Taylor等[2]应用主动免疫治疗的方法治疗UHA取得良好的临床效果后，主动免疫治疗方法受到广大临床和科研工作者的关注。本文中笔者应用主动免疫治疗联合绒毛膜促性腺激素治疗UHA取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月～2008年12月在我中心就诊的UHA患者 118 例，年龄 21～42 岁，平均（30.00±2.96）岁；流产次数2～5次，平均（3.0±0.8）次。 患者均符合 UHA 的诊断标准：已发生3次或3次以上早期自然流产；无生殖系统畸形；无生殖系统感染；排除黄体功能不足等内分泌异常；排除自身免疫性原因：抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗可抽提核抗原抗体（ENA）、狼疮抗凝物筛查等自身免疫抗体均阴性；夫妻双方染色体核型分析正常；男方精液常规正常，肝炎标志（甲、乙、丙、戊型）、梅毒、艾滋病检查均无异常。如果丈夫有异常情况，可采用健康第三方血液。将其分为实验组87例，妊娠前应用主动免疫治疗，妊娠后主动免疫加强并联合HCG针治疗；对照组31例，妊娠后单纯采用HCG针治疗。

1.2 方法

抽取丈夫或健康的无关第三者肝素钠抗凝静脉血30 ml，与等量Hank′s液混合稀释。沿管壁缓慢铺在2管10 ml淋巴分离液上面，用无菌瓶塞封闭离心管，以2 500 r/min水平离心30 min，吸取淋巴细胞分离液与稀释血浆界面之间的白膜层，生理盐水洗涤2或3次，1000～1500r/min，每次离心10 min。最后将细胞溶于生理盐水，细胞浓度调至（20～30）×106/ml，总体积1 ml。

注射方法：参照文献[1]将上述制成的淋巴细胞悬液1 ml，于患者前臂内侧处作皮内放射状3～5点注射。患者于孕前注射2次，每次间隔3周，3次注射后鼓励怀孕，早孕后每3个月加强一次，共注射2次，同时加用HCG保胎治疗，肌注HCG 5 000 IU/次，2次/周，持续至孕14周。注射后3个月内仍未孕，则每3个月加强一次免疫治疗，直至受孕。成功受孕后有先兆流产症状者，增强治疗1～2次，每3周重复1次。

对照组不进行主动免疫治疗，怀孕后应用HCG保胎治疗，肌注 HCG 5 000 IU/次，2次/周，持续至孕 14周。

1.3 临床疗效判断标准

两种治疗方法均以足月分娩活胎为妊娠成功标准。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

UHA患者主动免疫联合HCG与单纯HCG治疗UHA的疗效比较，联合治疗组妊娠成功率为86%，显著高于单纯HCG 治疗组（26%）（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组妊娠成功率比较

3 讨论

UHA是育龄期妇女常见的妊娠并发症，临床发病率为2%～5%[3]，用常规的治疗手段，注射黄体酮（progesterone，P）或HCG针，并辅助卧床休息进行保胎，往往疗效不佳，常以再次流产告以失败。UHA的病因极其复杂，发病机制尚未完全明了，深入研究UHA的发病机制，积极寻找安全高效的UHA治疗方案对提高再次妊娠成功率具有重要意义。

携带50%夫源性基因的胎儿对母体来说好似半同种异体移植物，然而胚胎能够在母体内正常生长发育，这是由于母体内存在复杂的免疫平衡机制，免疫平衡状态被破坏，将导致病理妊娠，甚至流产[4]。1981年Taylor等[2]报道对4例UHA患者进行主动免疫治疗后，有3例成功分娩后，各国的研究者尝试采用丈夫或第三者淋巴细胞、滋养叶细胞等多种免疫原主动免疫患者，使再次妊娠成功率达58%～90%，且对出生婴儿追踪研究并未发现异常，表明主动免疫不仅有效且对母胎均是安全的[3-5]。各国的研究者们都在努力探求主动免疫治疗的机制问题。徐岚等[6]用流式细胞仪测定发现UHA患者血中CD3+、CD16+CD56+细胞的百分率及CD4+/CD8+比值增高，采用主动免疫治疗35例UHA患者再次妊娠成功率为92%，并且主动免疫后UHA患者CD3+、CD16+CD56+细胞百分率及CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）。日本Niigata大学医院研究表明，UHA患者主动免疫治疗后再次妊娠成功率为79%，TH2细胞百分比在所有患者中均显著升高，TH1/TH2均明显下降，进一步诱导免疫耐受[7]。这些研究均说明主动免疫治疗对UHA患者的免疫系统进行了有效调整。

我中心采用妊娠前应用主动免疫治疗，妊娠后主动免疫加强并联合HCG针治疗HA患者87例，妊娠成功率达到86%，与文献报道基本相符。同期单纯应用HCG针治疗HA患者，妊娠成功率只有26%，有显著性差异，再次说明主动免疫治疗的有效性。本研究还发现，主动免疫治疗对母婴双方都是安全的，无不良反应出现。仅在进行免疫治疗初期，患者注射淋巴细胞时，注射处有时会出现红肿、水泡、瘙痒。随着治疗进行，此不良反应会逐渐减弱，进而消失，临床跟踪调查表明，进行主动免疫治疗的患者及其足月分娩的胎儿均健康无恙，笔者再次证明了主动免疫治疗的安全性。目前研究表明联合疗法的疗效优于单独主动免疫，可能是因为HCG能刺激母体淋巴细胞释放封闭因子，介导免疫调节，诱导活化的淋巴细胞产生Th2细胞因子[7-8]，并且HCG可以刺激妊娠黄体分泌雌激素和孕激素，改善内膜的着床条件，促进胎盘血管生成、胚胎生长发育。

随着生殖免疫学的发展，UHA的发病机制及主动免疫治疗机制将得到进一步阐明。本研究结果认为淋巴细胞主动免疫联合HCG治疗UHA简单方便、经济实用，易被患者接受，具有较可靠的临床应用价值。

[1]林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):481-483.

[2]Taylor C,Faulk WP.Prevention of recurrent abortion with leucocyte transfusion[J].Lancet,1981,318(8237):68-70.

[3]Coulam CB,Clark DA,Beer AE,et al.Current clinical options for diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion [J].Am J Reprod Immunol,1997,38(2):57-74.

[4]Ksouri H,Zitouni M,Achour W,et al.Recurrent pregnancy loss related to immune disorders[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(4):233-247.

[5]Adachi H,Takakuwa K,Mitsui T,et al.Results of immunotherapy for patients with unexplained secondary recurrent abortions [J].Clin Immunol,2003,106(3):175-180.

[6]徐岚,张新能.原因不明习惯性流产患者主动免疫前后细胞免疫功能的变化[J].汕头大学医学院学报,2005,18(1):33-35.

[7]Szpakowski A,Malinowski A,Glowacka E,et al.The influence of paternal lymphocyte immunization on the balance of Th1/Th2type reactivity in women with unexplained recurrent spontaneous abortion[J].Ginekol Pol,2000,71(6):586-592.

[8]郝桂琴,李蓉.联合主动免疫治疗原因不明习惯性流产疗效分析[J].生殖医学杂志,2006,15(6):366-368.