542例儿科电话药物咨询分析

汪 洋，宋新文，许 琼，梅 艳（武汉市儿童医院，武汉市 430016）

通过电话方式咨询，药师可直接向患者解答用药过程中存在的疑问，用较少的医疗资源来提高患者的用药依从性，促进合理用药，减少药品不良反应（ADR）和医患纠纷的发生。同时，开展好这项工作对于促进临床药师自我学习和提高也有很大帮助。本文对我院临床药学室2006年2月～2008年4月记录完整的电话药物咨询资料进行分析，以了解儿科药物咨询服务及儿童ADR的发生特点，为促进临床药师更好地开展药物咨询工作提供参考。

1 资料与方法

收集、整理我院2006年2月～2008年4月542例药物咨询电话资料，统计咨询内容（包括咨询时间、患儿性别、年龄、疾病、所用药物、咨询问题、来电号码、解答或处理意见等），并对其中有关ADR的内容进行分类，包括ADR所涉及的系统、器官及临床表现、引起ADR的药品类别、给药途径等进行分析。

2 结果

2.1 咨询内容

咨询电话共542例/次，问题分为24类，按其构成比依次排序，结果见表1。其中，有关药品用法用量、药品推荐与选择、药物相互作用等占咨询总量的50%以上，值得重点关注。

2.2 咨询问题中ADR分类及临床表现

药物咨询电话记录中有关ADR及处理的问题共44例/次，通过ADR因果关系分析保留“可能”及以上41例。根据世界卫生组织合作中心的ADR分类[1]，分别对ADR所涉及的系统、器官及主要临床表现进行统计，结果见表2。

2.3 引发ADR的药物类别

41例发生ADR的咨询问题中，涉及的药物共53种（若怀疑ADR由2种及2种以上药物引起，则暂均进行统计），参照《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2005年版）进行分类统计，结果见表3。

2.4 不同给药途径所致ADR的构成比

不同给药途径所致ADR的构成比统计见表4。

3 分析与讨论

表1 药物咨询电话的内容分类Tab 1 Classification of the contents of drug consulting telephone services

表2 ADR的分类及临床表现Tab 2 Types and clinical manifestations ofADR

表3 引发ADR的药物类别及构成比Tab 3 Categories of drugs inducingADR and constituent ratios

3.1 咨询内容

表4 不同给药途径所致ADR的构成比Tab 4 Constituent ratios of routes of drug administration inADR cases

由表1可见，咨询药物用法用量最多，占29.15%，与文献报道[2]大致相同，但其构成比远超过其他问题类别，这反映了一定的儿科特色。笔者分析，有如下原因：一是由于药师工作强度较大，在调配药物时难免对用法用量介绍得不够仔细；二是目前儿童药品说明书中包含的专业术语较多，患儿家长在缺乏医药知识的情况下很难自行看懂用药；三是个别家长对患儿用药过分紧张和担忧，在已知用法用量的情况下还是要打电话求证于药师。由此提示，临床药师平时应加强对本院常用药物用法用量的掌握，经常翻阅药品说明书等资料。同时，在回答这类问题时，临床药师还应充分考虑到患儿的代谢情况和疾病状况，合理运用药动学和时辰药理学等知识实现个体化指导用药。

药物推荐与选择排在咨询问题的第2位，占13.28%。由于目前医疗费用高涨，出于经济方面考虑，不少家长希望通过自行在药店购药让孩子在家中治疗。其涉及的药物种类大多为感冒退热药及微量元素补充剂等。家长时常要求药师就某2种药物的效果及毒副作用等进行评价比较，帮助其选择。这就要求临床药师了解广泛的药品信息和药理学知识，必要时通过网络检索来准确把握所推荐药品的通用名和作用机制，这样才能给患儿家长一个合理的建议。对于要求推荐抗生素或一些毒、副作用较大的专科药物问题，建议家长应先带孩子到医院作必要的相关检查，以明确致病菌或病因后再作推荐，以免产生抗生素滥用和不必要的医疗纠纷。如，问：小孩咳嗽3天，用阿莫西林效果好还是阿奇霉素好？回答：不明确咳嗽原因和致病菌，需要先到医院检查，明确病因后才方便选择。

关于药物相互作用的问题也经常涉及。医师处方中往往开具多种西药或是中西药联用。几种药物能不能混合服用，服用的先后次序等问题都是经常遇到的。临床药师应从药物的理化性质、药动学、药效学特点全面考虑，以减少发生ADR的可能[3]。

上述3个问题占咨询总数的52.95%，由此可以看出，患儿家长关注的焦点还是集中在药品的基本信息和用药安全性上。这就要求临床药师平时除了要复习药理学、药动学等基础知识外，还要勤于翻阅药品说明书。其余一些咨询问题也值得关注。询问药物作用与副作用、用药方案随病情调整、用药最佳时间及疗程、药物使用注意事项、请教说明书、药品成分与别名等问题，反映出患儿家长由于文化水平的普遍提高，对于孩子的药物治疗不再是简单地被动接受，他们更希望全方位地把握药物信息，为孩子的安全、合理用药把关。这就要求临床药师具备丰富的药学知识，与家长形成良好的沟通与互动，在医师与患儿家长之间起到良好的沟通桥梁作用，促进用药方案的顺利实施。关于疾病相关知识和儿童保健知识的问题，提示临床药师除了掌握药学知识外还应具备一定的临床医学知识。

另外，还有几个咨询问题也反映出一定的儿科特色，值得儿科临床药师重视：一是食物对药物的影响，常被提问的如：牡蛎碳酸钙颗粒能否放入牛奶中冲服；克拉霉素是饭前服还是饭后服等问题。临床药师要了解食物对药物吸收的影响程度，指导患儿合理服药。二是哺乳期妇女用药问题，要求临床药师明白哪些药物在乳汁中分布浓度较大，哪些药物可能影响到婴儿的生长发育，指导哺乳期妇女选择合适的喂奶时间，必要时暂停哺乳。三是家长反映患儿服药后大便颜色改变。某些患儿在服用中成药后有黑便症状，一般服用铁剂、铋剂、某些中药或有吃血制品史的人，有可能产生黑便，但同时要提醒患儿家长须与消化道出血相区分[4]。

3.2 有关ADR问题

在咨询问题中，也有相当一部分是反映用药后出现ADR，询问处理办法的问题。由于电话咨询存在的局限性，临床药师不能亲自诊察患儿。这就要求临床药师在认真倾听家长对患儿症状的描述后，能快速、准确地判断出到底是发生了ADR还是自身原发疾病的临床表现。因此，临床药师应熟悉各种药物可能产生的ADR，同时还要具备一定的临床诊断知识。对于一些轻微的ADR，一般建议家长通过减药或停药，ADR症状可自行消退[5]。但也有一部分严重的ADR需提高警惕，建议患儿及时到医院就疹处理。如，问：癫痫患儿服用卡马西平1个月，颜面部出现斑片状红色皮疹，伴发热，是什么原因？回答：应警惕卡马西平引起的重症渗出性多形性红斑[6]，建议立即来我院神经内科复诊。

由表2可见，消化系统出现ADR的比例最高，分析有以下原因：一是儿童自身胃肠道功能尚未发育完善，易产生ADR；二是近年来儿童口服中成药制剂应用增多，而某些中成药由于其不良气味和刺激性，易诱发消化系统反应。本文所统计的15例中成药诱发的ADR中，有13例涉及消化系统损害（86.67%），与文献报道[7]基本一致；三是某些患儿长期口服抗生素，易造成肠道菌群失调，出现腹泻等。引起皮疹的药物种类较多，包括抗菌药物、解热镇痛药、抗癫痫药等。中枢和外周神经系统损害为口服抗癫痫药和抗过敏药后出现。全身性反应和泌尿系统损害发生较少，各有1例。

由表3可见，由抗感染药所致ADR最多，与文献报道[8]一致。抗生素的合理配伍及正确使用仍将是临床药师的重点研究方向[9]。同时，笔者发现中成药诱发的ADR也较多，分析原因：一是儿童对药物耐受性小，较为敏感；二是某些临床医师轻视了中医的辨证施治[10]，易产生不合理用药。微量元素及维生素、微生态制剂、酶类药等儿科常用药物出现ADR的情况也较多，提示儿科临床药师应加强对这些类别ADR的掌握。

由表4可见，咨询问题中涉及ADR的给药途径绝大多数为口服给药，与文献报道[8]不一致。这并不是说口服给药安全性差，而是由于统计对象的单一性造成的假象。分析有以下原因：一是药物咨询电话针对的对象大多为在家中口服药物治疗的患儿；二是对于静脉滴注后产生的ADR，门诊或住院医师已通过及时处理，上报到医院的ADR监测系统，很少有通过药物咨询电话反映给临床药师的。这也从侧面反映出药物咨询工作开展的深度和广度还不够，还没有得到医师和护士的普遍信任，因此还应继续努力，把更多的临床问题纳入到咨询工作中来。

3.3 体会

3.3.1 加强自我学习。由以上分析可见，儿科临床药师要做好药物咨询工作，熟练掌握儿童常用药物的基本信息仍是学习的重点。这些基本信息包括药物的名称、用法用量、作用机制、ADR等。这就要求儿科临床药师要勤于翻阅药品说明书和本院的药品处方集。这项工作看似简单，实际上是一个长期坚持、反复记忆的过程。只有在熟练掌握药品信息的前提下，才能为患儿家长或临床医师提供好的建议。其次，儿科临床药师还应关注儿童用药特点，掌握特殊人群药动学、哺乳期妇女用药等相关知识。另外，还要自学一些临床医学知识，了解儿科常见疾病的诊断和治疗方法。只有在工作之余不断加强自我学习，临床药师的理论水平才会有本质的提升，才能更好地为儿科临床服务。

3.3.2 注意沟通技巧。在电话咨询过程中，准确地把握患儿家长的心理特征，与其良好地交流沟通也是十分重要的工作内容。在药物治疗过程中，家长自然希望治疗效果的最大化，副作用的最小化。某些家长有时候会因对副作用的过分紧张而影响到药物治疗方案的顺利实施，延误患儿病情。儿科临床药师要准确把握患儿的疾病情况，对于家长不必要的疑虑应积极开导，加强其治疗信心。同时，通过与家长交流，药师还要敏锐地发现药物治疗中的不安全因素，帮助其排除。与患儿家长的电话交流态度要和蔼，语言要通俗易懂，才能消除其紧张感，同时又要保持科学、严谨的思维，准确指导患儿用药，这样才能确保患儿药物治疗的依从性和安全性两方面都得到落实。

3.3.3 认真记录，勤于总结。每个咨询电话都应认真做好记录，一方面有利于及时发现问题；另一方面，也可作为临床药师回顾学习的资料。对于一些咨询工作中遇到的疑难问题，临床药师间应加强交流和讨论，以集体的智慧来解决问题，同时也是个共同学习进步的过程。我院在每月举行的临床药师专题学习汇报会上，大家都会对当月的药物咨询电话中遇到的有临床意义的疑难问题进行讨论学习，收到了不错的效果。

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